ZE-Gutachterwesen

Die Krankenkasse kann den bei ihr eingereichten Heil- und Kostenplan (HKP) in Bezug auf den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen, auch wenn Leistungen der gleich- oder andersartigen Versorgung geplant sind. Der Versicherte ist hierüber zu unterrichten. In diesem Fall hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden, ob sie die Kosten für die geplante Behandlung übernimmt.

Die Krankenkasse übersendet den HKP (im elektronischen Verfahren Ausdruck des eFormulars) unverzüglich einem bestellten Gutachter und setzt den Zahnarzt hiervon in Kenntnis. Die Krankenkasse kann auch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit der Begutachtung geplanter Behandlungen beauftragen und das Begutachtungsergebnis zur Grundlage ihrer Leistungsentscheidung machen.

Nach Abschluss der Begutachtung teilt die Krankenkasse dem Vertragszahnarzt mit, ob und inwieweit Festzuschüsse bewilligt werden. Dies erfolgt

• im elektronischen Verfahren durch einen Antwortdatensatz,
• im Papierverfahren durch Übersendung des HKPs oder
• ggf. über den Versicherten.

Die Maßnahmen zur Qualitätssicherung gemäß §136 SGB V Zahnersatz  bedeuten lediglich die zu jeder Planungsbegutachtung im Bereich Zahnersatz seit 15. Juli 2015 erforderliche Vorlage eines Begleitblatts, auf dem Ihre Planung unter Umständen erläutert und die erfolgten Vorbehandlungsschritte dokumentiert werden sollen.

Natürlich führt ein weiterer auszufüllender Bogen für Sie zunächst zu Mehrarbeit. Diese Sorge teilen wir und haben den aus anderen KZV-Bereichen vorliegenden Fragebogen daher deutlich vereinfacht und gekürzt. Er soll Ihnen im Fall der Begutachtung als Checkliste dienen, anhand derer Sie überprüfen können, ob die laut ZE-Richtlinien erforderlichen Vorbehandlungen erfolgt und die dem Gutachter vorzulegenden Unterlagen vollständig sind.

Sie erhalten übrigens mit dem Gutachten eine Kopie des vom Gutachter bearbeiteten Begleitbogens zurück und können so selbst prüfen, wo Abweichungen zwischen Ihrer Einschätzung und der des Gutachters bestehen.

Ganz nebenbei erhalten Sie mit dem auszufüllenden Begleitblatt auch die Möglichkeit, den Gutachter ganz explizit auf die Grundlagen Ihrer Planung hinzuweisen. Nutzen Sie diese Möglichkeit ebenso wie die Möglichkeit des kollegialen Gesprächs mit dem begutachtenden Kollegen.

Ohne Kenntnis der oft komplexen Vorgeschichte Ihrer Planung kann der Gutachter nur auf der Basis dessen entscheiden, was ihm bei der Begutachtung bekannt wird. Je mehr Sie den begutachtenden Kollegen also an Ihren Gedanken zu Ihrer Planung teilhaben lassen, desto wahrscheinlicher ist eine Befürwortung Ihrer Planung.

Die Ihnen zugesandten Begleitbögen können Sie als Kopiervorlage nutzen.

Beachten Sie bitte:

Dieses Verfahren betrifft nur das Innenverhältnis zwischen Vertragszahnarzt, Gutachter und KZV. Die Krankenkassen sind hieran nicht beteiligt und erhalten keine Kenntnis über den Inhalt des Bogens.

Regelungen zur Bezuschussung von Versorgungen bei Veränderung der Bisslage (auch im Rahmen der Planungsbegutachtung)

• Nach Nr. 16 a/b der Zahnersatz-Richtlinie besteht kein Anspruch auf eine Regelversorgung mit Zahnkronen bei ausschließlicher Indikation „Bisshebung“ bzw. „Bisslageveränderung“. Erfüllen also sämtliche Zähne nicht die Kriterien der Befundangabe „ww“ („erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung“) bzw. „kw“ („erneuerungsbedürftige Krone“), fällt für eine allein aus funktionstherapeutischer Indikation durchgeführte prothetische Versorgung kein Festzuschuss an.
• Wird jedoch zur fachgerechten Versorgung von Zähnen mit Befundangabe „ww“ oder „kw“ eine Bisslageveränderung erforderlich, müssen in diesen Fällen Festzuschüsse auch für Zähne angesetzt werden können, die per se keine Substanzschwächung aufweisen, die allein eine Überkronung begründen könnte.

In einem solchen Fall ist wie folgt vorzugehen:

Im Heil- und Kostenplan werden ausschließlich die Zähne mit „ww“ oder „kw“ gekennzeichnet, bei denen tatsächlich eine primäre Indikation zur Überkronung besteht, also überkronungsbedürftige Substanzschwächungen oder erneuerungsbedürftige Kronen vorliegen.

Bei den Zähnen, die ausschließlich aufgrund der notwendigen Bisslageveränderung versorgt werden, bleibt das Befundfeld leer. Bei diesen Zähnen ist dann in der „R-Zeile“ des HKP dennoch eine Regelversorgung anzugeben.Im Bemerkungsfeld ist in diesen Fällen anzugeben „Überkronung der Zähne X, Y, Z aufgrund notwendiger Bisslageveränderung“. Für die Bewilligungsentscheidung sollte die Krankenkasse in diesen Fällen das Gutachterverfahren nutzen.

Bei der Begutachtung ist zudem im „Begleitblatt Qualitätssicherung“ auf die Bisshebung unter Nr. 2.7 („Bisslageveränderung“) hinzuweisen und dem Gutachter die Erprobungsdauer im Bemerkungsfeld des Bogens mitzuteilen.

In diesem Zuge weisen wir darauf hin, dass die Voraussetzung für eine gutachterliche Befürwortung in aller Regel die ausreichende Erprobung der Bisslageveränderung durch ein geeignetes Therapiemittel und für eine ausreichende Dauer (i. d. R. 3 bis 6 Monate) ist.

Insbesondere in Gutachterverfahren gehört der Plan im Original oder als Kopie zu den Unterlagen, die an den Gutachter gesendet werden. Beachten Sie, dass Sie zur Mitwirkung in diesem Verfahren verpflichtet sind. Dem Gutachter sind die erforderlichen Behandlungs- und Befundunterlagen, z. B. Modelle und Röntgenaufnahmen, unverzüglich zuzuleiten.

Auch kann er weitere benötigte Unterlagen von Ihnen anfordern. Es steht nicht im Ermessen des Vertragszahnarztes, ob und in welchem Umfang er der Aufforderung nachkommt. Folgen einer mangelnden Mitwirkung können die Nichtbefürwortung eines Plans, ein negativ ausgehendes Mängelgutachten, schlimmstenfalls disziplinarische Maßnahmen sein.

Gegen die Stellungnahme des Gutachters zum Heil- und Kostenplan können Vertragszahnarzt oder Krankenkasse innerhalb eines Monats nach dem Zugang der Stellungnahme des Gutachters schriftlich bei der KZV Berlin Einspruch zum Zwecke der Einholung eines Obergutachtens einlegen. Der Einspruch ist ausreichend zu begründen.

Mit Ablauf der o.g. Frist ist das Gutachten bindend und ein Widerspruch nicht mehr möglich. Dieser Fall kann auch dann eintreten, wenn der Widerspruch versehentlich an die Krankenkasse und nicht rechtzeitig an die KZV Berlin versandt wird. Das Datum des Eingangsstempels bei der KZV ist dabei maßgeblich.

Die Kosten für Planungsgutachten trägt vorbehaltlich der nachfolgenden Bestimmungen die Krankenkasse. Die Kosten des Obergutachtens zur Behandlungsplanung trägt die Krankenkasse, es sei denn, der Einspruch des Vertragszahnarztes gegen die Stellungnahme des Gutachters bleibt erfolglos. In diesem Fall hat der Vertragszahnarzt die Kosten des Obergutachtens vollständig oder anteilig zu tragen.

Insbesondere in Gutachterverfahren gehört der Plan im Original oder als Kopie zu den Unterlagen, die an den Gutachter gesendet werden. Beachten Sie, dass Sie zur Mitwirkung in diesem Verfahren verpflichtet sind. Dem Gutachter sind die erforderlichen Behandlungs – und Befundunterlagen, z. B. Modelle und Röntgenaufnahmen, unverzüglich zuzuleiten. Auch kann er weitere benötigte Unterlagen von Ihnen anfordern. Es steht nicht im Ermessen des Vertragszahnarztes, ob und in welchem Umfang er der Aufforderung nachkommt. Folgen einer mangelnden Mitwirkung können die Nichtbefürwortung eines Plans, ein negativ ausgehendes Mängelgutachten, schlimmstenfalls disziplinarische Maßnahmen sein.

Gegen die Stellungnahme des Gutachters zu vermuteten Planungs- oder Ausführungsmängeln kann der Vertragszahnarzt oder die Krankenkasse innerhalb eines Monats nach dem Zugang der Stellungnahme des Gutachters schriftlich bei der KZV Berlin Einspruch zum Zwecke der Einholung eines Obergutachtens einlegen. Der Einspruch ist ausreichend zu begründen.

Mit Ablauf der o.g. Frist ist das Gutachten bindend und ein Widerspruch nicht mehr möglich. Dieser Fall kann auch dann eintreten, wenn der Widerspruch versehentlich an die Krankenkasse und nicht rechtzeitig an die KZV Berlin versandt wird. Das Datum des Eingangsstempels bei der KZV ist dabei maßgeblich.

Die Kosten für Mängelgutachten trägt vorbehaltlich der nachfolgenden Bestimmungen die Krankenkasse. Die Kosten des Obergutachtens im Rahmen der Mängelbegutachtung trägt die Krankenkasse, es sei denn, der Einspruch des Vertragszahnarztes gegen die Stellungnahme des Gutachters bleibt erfolglos. In diesem Fall hat der Vertragszahnarzt, soweit obergutachterlich die Notwendigkeit einer vollständigen Neuanfertigung der prothetischen Versorgung festgestellt wird, die Kosten des Gutachters und des Obergutachters vollständig, soweit die Notwendigkeit einer teilweisen Neuanfertigung oder Nachbesserung festgestellt wird, anteilig zu tragen.

Die Krankenkassen können ausgeführte prothetische Leistungen bei vermuteten Mängeln innerhalb von 24 Monaten nach definitiver Eingliederung begutachten lassen. Wird innerhalb dieser Frist kein Gutachterverfahren eingeleitet, so kann die Krankenkasse aus auftretenden Mängeln keine Ansprüche mehr herleiten. Wird ein Gutachterverfahren jedoch eingeleitet, kann auf Grundlage der Stellungnahme des Gutachters die Krankenkasse nach fruchtlosem Ablauf der Frist zur Beantragung eines Obergutachtens bzw. nach Zugang der Stellungnahme des Obergutachtens, binnen eines Monats, eine Mängelrüge bei der KZV Berlin erheben. Die KZV Berlin prüft die Voraussetzungen eines Mängelanspruchs auf Grundlage der Stellungnahme des Gutachters bzw. des Obergutachters. Notwendige weitere Unterlagen können bei den Beteiligten angefordert werden. Die Schlichtungsstelle führt Gespräche mit dem/der Vertragszahnarzt/-in und der antragsstellenden Krankenkasse, berät und spricht Empfehlungen aus. Das Schlichtungsverfahren ist beendet, wenn der/die Vertragszahnarzt/-in die Rückzahlung des geltend gemachten Erstattungsbetrages, die Krankenkasse die Rücknahme ihrer Mängelrüge erklärt oder die Beteiligten einen Vergleich schließen. Sollte eine Schlichtung zwischen den Beteiligten nicht möglich sein, entscheidet die KZV Berlin im schriftlichen Verfahren per Bescheid.

In begründeten Einzelfällen und bei Vermutung von Mängeln können Krankenkassen auch bei andersartigen Versorgungen und sogenannten Mischfällen ausgeführte Leistungen überprüfen lassen. Die Begutachtung muss innerhalb von 36 Monaten nach Eingliederung des Zahnersatzes durchgeführt sein. Die entsprechende Versorgung wird dann durch einen der von KZV und Krankenkassen einvernehmlich bestellten Gutachter überprüft. Ein weitergehendes Obergutachterverfahren, der Erlass eines Bescheides durch die KZV oder die Durchführung eines Regresses ist hier nicht vorgesehen.

Einzelne Krankenkassen wenden sich schriftlich oder telefonisch mit Regressforderungen bezüglich mangelhafter Prothetik direkt an Zahnarztpraxen und fordern den Festzuschuss für die Versorgung, eventuell auch entstandene Gutachterkosten, zurück. Das in den Gesamtverträgen geregelte Mängelrügeverfahren sieht solch eine Vorgehensweise nicht vor. Zwischen dem Zahnarzt und der Kasse bestehen keine direkten Rechtsbeziehungen. Die Kassen überschreiten ihre Kompetenzen hier bei weitem. Zuständig für die Prüfung dieser Mängelrügefälle ist die KZV. Bei direkten Rückzahlungen außerhalb des vorgesehenen Verfahrens geben Sie die Möglichkeit einer objektiven Prüfung des Sachverhalts, die möglicherweise zu Ihren Gunsten ausgehen könnte, auf.

Wir empfehlen daher in Ihrem eigenen Interesse, in diesen Fällen keine direkten Zahlungen an Krankenkassen zu leisten oder sonst eine Vereinbarung zu treffen. Verweisen Sie die Kasse stattdessen an die KZV Berlin. Diese wird eine entsprechende Prüfung vornehmen und ggf. schlichtend tätig werden. Zu Ihrer Information: Zusätzliche Kosten für dieses Verwaltungsverfahren fallen für Sie nicht an.

Warum soll mein Patient zur Qualitätsbegutachtung?

Die Qualitätssicherung ist eine grundlegende Aufgabe der Krankenkassen und im SGB V festgeschrieben (u. a. § 275 SGB V).

Wer entscheidet, welcher Patient zur Begutachtung muss?

Diese Entscheidung obliegt der Krankenkasse als Auftraggeber der Begutachtung. Die zu begutachtenden Versicherten werden stichprobenartig ausgesucht oder es gibt konkrete Anlässe, wie z. B. die Auskunft eines Versicherten, es sei kein Zahnersatz im Mund.

Was geschieht, wenn der Gutachter Qualitätsmängel feststellt?

Die KZV wird über das Ergebnis durch die AOK informiert. Dann erfolgt in Richtung der Zahnarztpraxis durch die KZV die Abfrage zu einem eventuellen Anerkenntnis des Gutachtenergebnisses. Bei Nichtanerkennung wird durch die AOK u. U. ein Mängelgutachten eingeleitet. Wenn keine Auffälligkeiten durch das Gutachten festgestellt werden, geschieht nichts weiter. Der Versicherte wird über das Ergebnis informiert.