KFO-Gutachterwesen

Bei einem eingeleiteten Vertragsgutachten sind folgende Unterlagen erforderlich:

• Behandlungsplan – in zweifacher Ausfertigung, mit vollständigen diagnostischen Unterlagen der Behandlungsplanung
• Verlängerungsantrag – in zweifacher Ausfertigung, mit vollständigen diagnostischen Unterlagen für die Planung der Verlängerung sowie die diagnostischen Unterlagen der vorangegangenen Behandlung
• Therapieänderung – in zweifacher Ausfertigung, mit vollständigen diagnostischen Unterlagen zur Planung der Therapieänderung sowie die diagnostischen Unterlagen der vorangegangenen Behandlung
• dem Antrag entsprechend auswertbare Röntgenaufnahmen, auf denen alle zu beurteilenden Strukturen eindeutig dargestellt sind
• Zur Röntgenauswertung sind zum Fernröntgenseitenbild (Geb.-Nr. Ä934a) DIN A4 Ausdrucke zu einer digital erstellten Röntgenaufnahme mit einer separaten Auswertung notwendig.
• auswertbare Modelle, inkl. Modellauswertung
• Fotos, inkl. Auswertung
• ausgefülltes und unterschriebenes Begleitblatt für Gutachten zur Qualitätssicherung
• bei einem kombiniert kieferorthopädisch/kieferchirurgischen Fall nach § 28 Abs. 2 SGB V, das inidviduell auf den Patienten abgestimmte chirurgische Konzept und die vom Patienten unterschriebene Einverständniserklärung zur Operation 

Wie wird ein Obergutachten eingeleitet?

Gegen die Stellungnahme des Gutachters zum Behandlungsplan, zum Verlängerungsantrag oder zur Therapieänderung können Vertragszahnarzt oder Krankenkasse innerhalb eines Monats nach dem Zugang der Stellungnahme des Gutachters schriftlich bei der KZBV Einspruch zum Zwecke der Einholung eines Obergutachtens einlegen. Der Patient hat diese Möglichkeit nicht.

Folgende Unterlagen müssen an die

schriftlich auf dem Postweg weitergeleitet werden:

• Behandlungsplan, den Verlängerungsantrag oder die Therapieänderung, Schreiben des Gutachters
• evtl. Schriftwechsel mit Kasse (Entscheidung der Kasse)
• Widerspruch des Behandlers, aus welchem Grund er mit dem Gutachten nicht einverstanden ist
• Widerspruchsschreiben kann auch vorab (ohne Unterlagen) an die KZBV geschickt werden, um die Frist zu wahren. Aus datenschutzrechtlichen Gründen dürfen personenbezogene Daten der Versicherten nicht ungeschützt elektronisch übermittelt werden. Lediglich pseudonymisierte Anträge ohne personenbezogene Daten dürfen vorab per E-Mail oder Telefax übermittelt werden. Die postalische Übersendung der weiteren Unterlagen muss zeitnah geschehen.
• Befundunterlagen erhält erst der von der KZBV genannte Obergutachter

Kosten | Fristen: 

• Die Gebühren trägt grundsätzlich die Krankenkasse. Der Zahnarzt trägt die Kosten des Obergutachtens vollständig oder anteilig, wenn sein Einspruch gegen die Stellungnahme des Gutachters erfolglos bleibt.
• Der Einspruch ist binnen eines Monats nach Stellungnahme des Gutachters schriftlich einzulegen.