KFO-Gutachterwesen
Einleitung eines Gutachterverfahrens
Die Krankenkasse kann den Behandlungsplan vor der kieferorthopädischen Behandlung begutachten lassen. Der Versicherte ist hierüber zu unterrichten. In diesem Fall hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden, ob sie die Kosten für die geplante Behandlung übernimmt.
Die Krankenkasse sendet den Behandlungsplan in zweifacher Ausfertigung (Ausdruck eFormular 4a nach Anlage 14c BMV-Z) an den Vertragszahnarzt und informiert ihn über die Einleitung des Gutachterverfahrens. Die Krankenkasse kann auch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit der Begutachtung geplanter Behandlungen beauftragen und das Begutachtungsergebnis zur Grundlage ihrer Leistungsentscheidung machen.
Unterlagen
Der Vertragszahnarzt ist verpflichtet, dem von der Krankenkasse benannten Gutachter folgende Unterlagen unverzüglich zuzuleiten:
- Behandlungsplan – in zweifacher Ausfertigung, mit vollständigen diagnostischen Unterlagen der Behandlungsplanung
- Verlängerungsantrag – in zweifacher Ausfertigung, mit vollständigen diagnostischen Unterlagen für die Planung der Verlängerung sowie die diagnostischen Unterlagen der vorangegangenen Behandlung
- Therapieänderung – in zweifacher Ausfertigung, mit vollständigen diagnostischen Unterlagen zur Planung der Therapieänderung sowie die diagnostischen Unterlagen der vorangegangenen Behandlung
- dem Antrag entsprechend auswertbare Röntgenaufnahmen, auf denen alle zu beurteilenden Strukturen eindeutig dargestellt sind
- Zur Röntgenauswertung sind zum Fernröntgenseitenbild (Geb.-Nr. Ä934a) DIN A4-Ausdrucke zu einer digital erstellten Röntgenaufnahme mit einer separaten Auswertung notwendig
- auswertbare physische Modelle, inkl. Modellauswertung
- Fotos, inkl. Auswertung
- ausgefülltes und unterschriebenes Begleitblatt für Gutachten zur Qualitätssicherung
- bei einem kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Fall nach § 28 Abs. 2 SGB V, das individuell auf den Patienten abgestimmte chirurgische Konzept und die vom Patienten unterschriebene Einverständniserklärung zur Operation
Nach Abschluss der Begutachtung teilt die Krankenkasse dem Vertragszahnarzt mit, ob die Behandlung bewilligt wird. Dies erfolgt über das EBZ gemäß § 15 Anlage 15 BMV-Z über einen Antwortdatensatz.
Wie wird ein Obergutachten eingeleitet?
Gegen die Stellungnahme des Gutachters können gemäß BMV-Z Anlage 4 § 4 Vertragszahnarzt oder Krankenkasse innerhalb eines Monats nach dem Zugang der Stellungnahme des Gutachters schriftlich bei der KZBV Einspruch zum Zwecke der Einholung eines Obergutachtens einlegen. Der Patient hat diese Möglichkeit nicht.
Folgende Unterlagen müssen an die
| Postanschrift | Fax | |
| KZBV Bonner Str. 484-486 z. H. des Referenten f. KFO 50968 Köln | 0221 4001118 | post(at)kzbv.de |
schriftlich auf dem Postweg weitergeleitet werden:
- Behandlungsplan, den Verlängerungsantrag oder die Therapieänderung, Schreiben des Gutachters
- evtl. Schriftwechsel mit Kasse (Entscheidung der Kasse)
- Widerspruch des Behandlers, aus welchem Grund er mit dem Gutachten nicht einverstanden ist
- Widerspruchsschreiben kann auch vorab (ohne Unterlagen) an die KZBV geschickt werden, um die Frist zu wahren. Aus datenschutzrechtlichen Gründen dürfen personenbezogene Daten der Versicherten nicht ungeschützt elektronisch übermittelt werden. Lediglich pseudonymisierte Anträge ohne personenbezogene Daten dürfen vorab per E-Mail oder Telefax übermittelt werden. Die postalische Übersendung der weiteren Unterlagen muss zeitnah geschehen.
- Befundunterlagen erhält erst der von der KZBV genannte Obergutachter
Kosten | Fristen:
- Die Gebühren trägt grundsätzlich die Krankenkasse. Der Zahnarzt trägt die Kosten des Obergutachtens vollständig oder anteilig, wenn sein Einspruch gegen die Stellungnahme des Gutachters erfolglos bleibt.
- Der Einspruch ist binnen eines Monats nach Stellungnahme des Gutachters schriftlich einzulegen.