Aufsuchende Versorgung
Hausbesuche | Pflegeeinrichtungen Kooperationsverträge
Nicht immer ist es dem Patienten möglich, zur Behandlung oder Untersuchung in die Praxis zu kommen. Patienten zu Hause oder in Senioren- bzw. Pflegeeinrichtungen sind darauf angewiesen, dass der Zahnarzt zu ihnen kommt. Für diese Besuche kann der Zahnarzt Besuchsgebühren und Wegegeld abrechnen.
Die Richtlinie über Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen bei Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderungen (kurz: Richtlinie nach § 22a SGB V) ist dafür maßgebend. Sie regelt Art und Umfang der zahnärztlichen Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen bei Versicherten, die
- einem Pflegegrad nach § 15 SGB XI zugeordnet sind oder
- Eingliederungshilfe nach § 99 SGB IX erhalten.
In den BEMA wurden folgende Gebührennummern eingefügt:
| BEMA-Nr. | Name | Punkte | Berechnung |
|---|---|---|---|
| 174a (PBa) | Erhebung eines Mundhygienestatus, individueller Mundgesundheitsplan | 20 | einmal je Kalenderhalbjahr |
| 174b (PBb) | Mundgesundheitsaufklärung | 26 | einmal je Kalenderhalbjahr |
| 107a (PBZst) | Entfernung harter Zahnbeläge | 16 | einmal je Kalenderhalbjahr |
BEMA-Kurzübersichten*
* inklusive der Änderungen seit 01.07.2018 und der seit 01.10.2020 abrechenbaren Videosprechstunden
Mundhygiene | Pflegeampel
Für das Ausfüllen der Mundhygiene-Pflegeampel kann keine eigenständige Leistung abgerechnet werden und es ersetzt nicht den individuellen Mundgesundheitsplan (Geb.-Nr. 174a).
Die Abrechnungsbestimmung der BEMA-Nr. 107 (Entfernung harter Zahnbeläge) wurde wie folgt angepasst: Die Leistung nach Nr. 107 kann nicht abgerechnet werden, wenn in demselben Kalenderjahr bereits eine Leistung nach Nr. 107a abgerechnet worden ist.
Beispiel 1:
Im Januar 2018 wurde bei dem Patienten Zahnstein entfernt und die Leistung 107 wurde mit dem I/2018 abgerechnet. Der Patient erhält ab Mai 2018 den Pflegegrad 2 und es müsste erneut Zahnstein entfernt werden. Hier darf nicht die 107a für das erste Kalenderhalbjahr abgerechnet werden, da bereits die 107 abgerechnet wurde. Jedoch ab 01.07.2018 darf dann die 107a erneut für das 2. Kalenderhalbjahr 2018 erbracht und abgerechnet werden.
Anders herum kann die Leistung nach Nr. 107 nicht abgerechnet werden, wenn in demselben Kalenderjahr bereits eine Leistung nach Nr. 107a abgerechnet worden ist.
Beispiel 2:
Der Patient hat im Februar 2018 den Pflegerad 1, allerdings begrenzt bis 30.06.2018. Es besteht nach erneuter Überprüfung auch keine Pflegebedürftigkeit ab 01.07.2018 mehr. Dem Patienten müsste dennoch im Juli 2018 erneut Zahnstein entfernt werden. Da bereits eine Leistung nach 107a im Februar 2018 erbracht und abgerechnet wurde, darf für dieses Kalenderjahr keine Leistung-Nr. 107 abgerechnet werden.
Dieses Gestaltungsbeispiel für einen Kooperationsvertrag (Stand: Juni 2022) ist zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband abgestimmt. Dieses beruht also nicht auf eigenen Empfehlungen der KZV Berlin, so dass für Güte und rechtlichen Bestand keine Gewähr übernommen werden kann. Das Gestaltungsbeispiel orientiert sich eng am Wortlaut der Rahmenvereinbarung und kann naturgemäß nur die Mindestanforderungen wiedergeben, genügt damit aber den Voraussetzungen nach §§ 87 Abs. 2j, 119b Abs. 2 SGB V. Darüber hinausgehende fakultative Regelungsinhalte müssen zwischen den vertragsschließenden Parteien, Kooperationszahnarzt und stationäre Pflegeeinrichtung, abgestimmt werden.
Der Kooperationszahnarzt hat den Vertragsschluss unter Angabe der Vertragspartner gegenüber der KZV Berlin anzuzeigen. Hierzu benutzen Sie bitte das Formular „Bestätigungsschreiben“. Der Kooperationsvertrag ist diesem Bestätigungsschreiben in Kopie beizufügen.
Nach Anzeige des Vertragsschlusses mittels Bestätigungsschreiben stellt die KZV Berlin gegenüber dem Vertragszahnarzt rechtsverbindlich fest, dass dieser zur Abrechnung der Leistungen gemäß § 87 Abs. 2j SGB V berechtigt ist. Erst nach dieser Feststellung kann der Vertragszahnarzt sachlich richtig gegenüber der KZV Berlin abrechnen.
Über die Anzahl der vom kooperierenden Vertragszahnarzt betreuten Versicherten ist gegenüber der KZV Berlin auch jährlich mittels Berichtsbogen (Anlage 1) Bericht zu erstatten.
Für die Berechnung des Wegegeldes ist es zwingend erforderlich zu wissen, dass es sich um den Radius (in Kilometern) um die Praxisstelle bzw. um den Ort, wo die Fahrt beginnt, handelt und nicht um die tatsächlich gefahrenen Kilometer (wie bei der Reiseentschädigung).
Radiusberechnung:
- bis zu zwei Kilometern 4,30 Euro (Abr.-Nr. 7810), bei Nacht (zwischen 20 und 8 Uhr) 8,60 Euro (Abr.-Nr. 7811),
- mehr als zwei Kilometern bis zu fünf Kilometern 8,00 Euro (Abr.-Nr. 7820), bei Nacht (zwischen 20 und 8 Uhr) 12,30 Euro (Abr.-Nr. 7821),
- mehr als fünf Kilometern bis zu zehn Kilometern 12,30 Euro (Abr.-Nr. 7830), bei Nacht (zwischen 20 und 8 Uhr) 18,40 Euro (Abr.-Nr. 7831),
- mehr als zehn Kilometern bis zu 25 Kilometern 18,40 Euro (Abr.-Nr. 7840), bei Nacht (zwischen 20 und 8 Uhr) 30,70 Euro (Abr.-Nr. 7841).
Bei Besuchen über eine Entfernung von mehr als 25 Kilometern zwischen Praxis und Zielort tritt an die Stelle des Wegegeldes eine Reiseentschädigung.
Bitte beachten Sie:
Wenn Sie mehrere Patienten in derselben häuslichen Gemeinschaft bzw. Einrichtung besuchen, dürfen Sie das Wegegeld unabhängig von der Anzahl der besuchten Patienten und deren Versichertenstatus insgesamt nur einmal und anteilig berechnen (Divisor). Bitte pflegen Sie diesen Divisor unter dem Bemerkungsfeld ein.
Beispiel:
- ein Besuch zu einem fest vereinbarten Termin in einer 1 km entfernten Pflegeeinrichtung, besuchte Patienten: 3
- Übermittlung an KZV Berlin: 1x Geb.-Nr.153a für den ersten Patienten, 1x Geb.-Nr. 153b für jeden weiteren Patienten, 1 x 7810 (Wegegeld) + Bemerkungsfeld: 3 (Divisor) für jeden Patienten
- Für die Berechnung des Radius empfehlen wir Ihnen die im Internet gängigen Suchmaschinen.
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Kurzübersicht
Wegegeld und Reiseentschädigung
In einer Sitzung der Senatsverwaltung für Gesundheit, Umwelt und Verbraucherschutz zum Thema „Zahnärztliche Versorgung der Bewohner von Pflegeheimen“ wurde über Verbesserungsvorschläge diskutiert, wie die Zusammenarbeit zwischen der Pflegereinrichtung und den Zahnarztpraxen optimiert werden könnte.
Das Pflegepersonal benötigt oft Informationen, wenn ein Patient von seinem Zahnarztbesuch ins Pflegeheim zurückkehrt.
- Das Pflegepersonal muss in der Patientenakte für die weiteren Arztbesuche vermerken, welche Behandlung durchgeführt wurde. Parodontitis, Extraktionen usw. können wichtige Informationen für die weitere Behandlung des Allgemeinmediziners sein.
- Welche Medikamente wurden verabreicht. Wie ist die Medikation?
- Wie lange hält eine Lokalanästhesie an? Wann darf der Bewohner wieder Nahrung zu sich nehmen?
- Wie lange muss der Patient auf den Tupfer beißen?
Die Pflegeeinrichtungen sind gesetzlich verpflichtet, Arztbesuche in der Patientenakte gut zu dokumentieren. Daher sind Ihre Informationen von hoher Wichtigkeit. Zur Vereinfachung dient dieses Beispielformular.
Für das Ausstellen dieses Patientenbegleitschreibens können Sie sich die Abrechnungsnummer 7700 (Gebührenordnung für Ärzte / Geb.-Nr. 70 – kurze Bescheinigung) über die konservierend-chirurgische Abrechnung berechnen.
