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Verwendung der Versichertenkarten/Ersatzverfahren

eGK

Zur Vermeidung von Regressanträgen und Honorarrückforderungen der Krankenkassen, aufgrund fehlender oder unklarer Mitgliedschaften, sollten in der Zahnarztpraxis die nachfolgend aufgeführten Festlegungen zur Handhabung der elektronischen Gesundheitskarte unbedingt beachtet werden:

Ein GKV-Versicherter ist grundsätzlich verpflichtet, bei jedem Zahnarztbesuch die elektronischen Gesundheitskarte mit sich zu führen und auf Verlangen der Praxis vorzulegen.

Der Zahnarzt ist verpflichtet, die Daten der Karte bei jeder ersten Inanspruchnahme im Quartal in seine Praxissoftware einzulesen und die Identität des Versicherten anhand der aufgebrachten Daten auf der eGK abzugleichen. Die Überprüfung beschränkt sich auf offensichtliche Unstimmigkeiten zwischen der vorgelegten Karte und der Person hinsichtlich des Alters, des Geschlechts und eines aufgebrachten Lichtbildes.

Wird eine eGK ohne Lichtbild vorgelegt, bezieht sich die Überprüfung auf die sonstigen optischen Identitätsdaten, wie das Alter und das Geschlecht. Elektronische Gesundheitskarten ohne Lichtbild haben nur Versicherte bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres sowie Versicherte deren Mitwirkung bei der Erstellung des Lichtbildes nicht möglich war.

Wie ist zu verfahren, wenn der Patient keine bzw. keine gültige eGK vorlegt oder wenn die gültige eGK nicht eingelesen werden kann?

Nichtvorlage/keine gültige eGK
Kann der Versicherte bei der ersten Zahnarzt/Patientenbegegnung im Quartal keine gültige eGK bzw. einen Versicherungsnachweis über eine bestehende Mitgliedschaft vorlegen oder ergeben sich aus der Überprüfung der Identität des Versicherten offensichtliche Unstimmigkeiten, kann der Vertragszahnarzt eine Privatvergütung für die Behandlung verlangen (vgl. § 8 Abs. 2 BMV-Z bzw. § 12 Abs. 2 EKV-Z). Wird die eGK oder die Anspruchsberechtigung innerhalb einer Frist von 10 Tagen nach der ersten Inanspruchnahme vorgelegt, so muss die entrichtete Vergütung zurückgezahlt werden. Darüber hinaus bleibt es der Praxis unbenommen, die Vergütung auch nach der Frist, aber innerhalb des Quartals, zurückzuzahlen.

Kann bei einer Notfallbehandlung eines in der Zahnarztpraxis bislang unbekannten Versicherten keine gültige eGK vorgelegt werden, so ist die Abrechnung aufgrund der Angaben des Versicherten oder anderer Auskunftspersonen durchzuführen. Die eGK ist vom Versicherten innerhalb von 10 Tagen nachzureichen. Wird die Karte nicht innerhalb dieser Frist vorgelegt, kann der Vertragszahnarzt eine Privatvergütung verlangen.

Ersatzverfahren (nur bei Nichtverfügbarkeit oder Defekt von technischen Komponenten)

Legt der Versicherte eine gültige eGK vor, deren Daten aus technischen Gründen jedoch nicht einlesbar sind (z. B. Karte oder Lesegerät defekt), müssen von der Praxis die folgenden Daten ins Praxisverwaltungssystem aufgenommen werden, sofern nicht zuvor beschriftete Vordrucke verwendet werden können:

  •     Name der Krankenkasse
  •     Krankenkassennummer
  •     Vor- und Zuname des Versicherten
  •     Geburtsdatum des Versicherten
  •     Krankenversichertennummer
  •     nach Möglichkeit die Postleitzahl des Patienten

Aus Gründen der Rechtssicherheit und insbesondere zur Absicherung ist eine Unterschrift des Versicherten unabdingbar! Der Patient bestätigt mit seiner Unterschrift, dass er bei der genannten Krankenkasse versichert ist. Die KZV-Berlin empfiehlt eine Kopie der eGK zu ziehen und diese zusammen mit dem Ersatzverfahren für 4 Jahre in der Praxis aufzubewahren. Beim Erfassen der Daten im Praxisverwaltungssystem vergeben Sie bitte den Versichertenstatus "0", wenn Sie nicht auf bereits vorhandene Versichertendaten (1 = Mitglied, 3 = Familienversicherte, 5 = Rentner/in) zurückgreifen können.

Gleiches gilt für Hausbesuche, wenn kein entsprechendes Kartenterminal zur Verfügung steht und keine bereits in der Zahnarztpraxis mit den Daten der eGK vorgefertigten Formulare verwendet werden können.

Bei einer weiteren Zahnarzt/Patientenbegegnung im selben Quartal muss die eGK eingelesen werden, um die Daten ins Praxisverwaltungssystem zu übernehmen.

Vereinbarung zum Inhalt und zur Anwendung der elektronischen Gesundheitskarte (Stand: 09.12.2013)

Kennzeichnung: Art des Versicherungsnachweises (Art-Vnw.)

Nach dem letzten System- bzw. Programmupdate erreichte uns eine Vielzahl an Anrufe, weil es bei der Erfassung der Daten bei einer Mitgliedsbescheinigung oder einem Ersatzverfahren zu massiven Problemen kam. Wenn ein Patient in der Praxis erscheint, haben Sie folgende Möglichkeiten die Patientendaten im Quartal in Ihre Software einzupflegen:
Art-Vnw.:
0 = Ersatzverfahren
1 = Mitgliedsbescheinigung
2 = eingelesene eGK (setzt Ihre Software automatisch bei eingelesener eGK)

Wir bitten Sie, folgende Unterscheidung zu beachten, wenn eine Ersatzbescheinigung vorliegt bzw. die eGK nicht eingelesen werden kann:

Bei einem Ersatzverfahren (0) besteht keine Möglichkeit, die vorhandene eGK einzulesen. Dies trifft zu, wenn:

  • kein mobiles Kartenlesegerät bei einem Hausbesuch vorhanden ist
  • das Kartenlesegerät bzw. die eGK defekt ist

Bei einer Mitgliedsbescheinigung (1) hat der Patient keine eGK. Dies trifft zu, wenn:

  • der Patient von seiner Kasse eine vorübergehende Bescheinigung (z. B. bei Kassenwechsel) erhält
  • ein EU/Zwischenstaatliches Abkommen (Formular 80/81) besteht
  • ein Patient mit einem Behandlungsschein (z. B. SOZ/Asyl AOK Nordost, Polizeipräsident, fremde Sozialämter) in der Praxis erscheint

Kassenwechsel

Informationen hierzu haben wir für Sie auf folgenden Seite zusammengestellt.

Hotline Abrechnung - KCH

Tel.: 030 89004-401
Fax: 030 89004-46401
kch(at)kzv-berlin.de

Übersicht eGK

Anwendungshinweise

eGK

Weiterführende Informationen finden Sie hier.