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Zahnersatz

Bei Fragen zu den Bereichen Gutachterwesen und Schlichtung wenden Sie sich bitte an unsere Servicehotline. Unsere Mitarbeiter helfen Ihnen gerne.

Unsere zahnärztlichen Ansprechpartner für Sie sind Herr Dr. Oliver Seligmann, Referent des Vorstandes, und unsere beratende Zahnärztin, Frau Dr. Gabriele Blumenthal-Barby.

Aktuelle Informationen

Vereinbarung über die Neugestaltung der Vordrucke im Rahmen des Gutachterwesens und die Folgeänderungen ab 01.04.2016

Die KZBV und der GKV-Spitzenverband informierten uns mit ihrem gemeinsamen Rundschreiben über die Neugestaltung der Vordrucke im Gutachterwesen, welche ab 01.04.2016 Anwendung finden werden.

Zur Vereinfachung der Verwaltungsabläufe bei den Krankenkassen und bei den Gutachtern haben die Partner der Bundesmantelverträge beschlossen, auch die Vereinheitlichung der Vordrucke für das vertragliche Gutachterwesen vorzunehmen.

  • Die Anlagen 19a bis 19d werden neu aufgenommen und ersetzen die Anlagen 13a bis 13c BMV-Z sowie die Anlagen 6a bis 6c EKV-Z.
  • Unter Verwendung der Anlage 19a kann die Begutachtung der vorgesehenen bzw. ausgeführten prothetischen und parodontalen Leistungen sowie der kieferorthopädischen Behandlung in Auftrag gegeben werden.
  • Die Begutachtung einer prothetischen oder parodontalen Behandlung erfolgt einheitlich über die Anlage 19b.
  • Die neue Anlage 19b besteht – wie auch die Anlage 19a – aus einem Blatt. Im Personalienfeld ist nur noch der Name, Vorname, das Geburtsdatum und in einem separaten Feld die Versichertennummer anzugeben.
  • Das Befundschema wurde um die Zeile „Ausgeführte Versorgung“ und die Auflistung „Erläuterung Ausgeführte Versorgung“ ergänzt.

Bitte beachten Sie: Eine Begutachtung einer geplanten Behandlung von Kiefergelenkserkrankungen ist in Berlin nicht nötig, da die Krankenkasse auf eine Kostenübernahme bis auf Widerruf verzichten.

  • Die Begutachtung einer kieferorthopädischen Behandlung erfolgt über die Anlage 19c.
  • Im Personalienfeld sind die Zeilen „Name, Vorname des Mitglieds“ sowie „Name, Vorname des Familienangehörigen“ entfallen. In Zukunft sind grundsätzlich Name, Vorname und Geburtsdatum des Versicherten anzugeben.
  • Neu mit aufgenommen ist die Ziffer 5 im Bereich „Ergebnis“ für die Befürwortung auf Nachträgliche Leistungen. Die alte Ziffer 5 wird zur neuen Ziffer 6.

Die Anwendung der Vordrucke bei der Begutachtung von Implantaten einschließlich Suprakonstruktion bleibt unverändert im Anhang 1 (Vorder- und Rückseite) zu der Anlage18 EKV-Z/BMV-Z erhalten.

Für die Abrechnung der Begutachtung wurde einheitlich für alle Kassenarten die Anlage 19d „Abrechnung der Begutachtung“ aufgenommen. Damit steht ein einheitlicher Abrechnungsvordruck für alle Gutachter zur Verfügung.

Die Vereinbarung über die Neugestaltung der Vordrucke im Rahmen des Gutachterwesens und die Folgeänderungen zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, K. d. ö. R., Köln und dem GKV-Spitzenverband, K. d. ö. R., Berlin sowie das Gemeinsames Rundschreiben der KZBV in Köln und des GKV-Spitzenverbandes in Berlin finden Sie hier.

Beauftragung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) im Rahmen der Planungs- und Mängelbegutachtung

Die KZV-Berlin hat Kenntnis davon erhalten, dass einzelne Krankenkassen unter Missachtung des in § 2a BMV-Z bzw. § 22 EKV-Z in Verbindung mit der Anlage 17 zu den o.g. Verträgen (Vereinbarung über das Antrags- bzw. Genehmigungsverfahren sowie das Gutachterwesen bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen) vereinbarten Vertragsgutachterverfahrens den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit der Begutachtung beauftragen.

Hierzu teilt die KZV Folgendes mit:

In den Bundesmantelverträgen, die zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) und der KZBV vereinbart wurden, sind die Bestellung und die Tätigkeit von Vertragsgutachtern geregelt: im Bereich ZE sowohl in Bezug auf geplante prothetische Versorgungen als auch in Bezug auf ausgeführte Leistungen (Mängel).

Aufgrund dieser speziellen Bestimmungen zwischen den Vertragspartnern geht das Vertragsgutachterverfahren einem Verfahren beim MDK vor. Das heißt, dass es bei Ablehnung einer Planung oder bei ZE-Mängelrügen seitens der Krankenkasse eines Vertragsgutachtens bedarf.

Aber: Das heißt nicht, dass der MDK in den genannten Fällen grundsätzlich nicht beauftragt werden darf. Selbstverständlich steht es den Krankenkassen jederzeit frei, einen MDK- Gutachter zur Beratung hinzuzuziehen. Auch sind Ihre Patienten verpflichtet, zu einer anberaumten Begutachtung beim MDK zu erscheinen. Das Verhältnis zwischen Versichertem und seiner Krankenkasse ist nicht Gegenstand oben genannter Bestimmungen. Das Bundessozialgericht (BSG) hat allerdings sehr klar dargestellt: Eine ablehnende Entscheidung der Krankenkasse darf nicht auf ein Gutachten Dritter (zum Beispiel des MDK) gestützt werden.

An dieser Stelle noch ein wichtiger Hinweis: Sofern Ihre ZE-Planung auf Grund eines MDK-Gutachtens abgelehnt wurde, stellt dies zwar einen formalen Mangel dar. Dennoch handelt es sich bei den vom MDK eingesetzten Gutachtern um erfahrene Kollegen, die eine entsprechende Fachkompetenz besitzen.

Ein negatives MDK-Gutachten kann daher Anlass geben, die eigene Planung kritisch dahingehend zu überdenken, ob nicht den Empfehlungen des Gutachters gefolgt werden sollte. Es macht keinen Sinn, ein letzten Endes gleichlautendes Gutachten eines Vertragsgutachters zu forcieren, wenn die Kritik berechtigt ist.

Die Frist gemäß § 13 Abs. 3a SGB V (eingeführt durch das „Patientenrechtegesetz“) verlängert sich durch die nicht vertragsgerechte Einschaltung des MDK nicht, so dass die geplanten Leistungen bei Fristüberschreitung als genehmigt gelten und die Krankenkasse zur Kostenübernahme verpflichtet ist, wenn der Versicherte sich die erforderlichen Leistungen selbst beschafft.

Im Mängelrügeverfahren weist die KZV-Berlin Forderungen der Krankenkassen über Rückzahlung des Festzuschusses, die auf einem durch den MDK erstellten Mängelgutachten beruhen zurück.

Ausgenommen von dieser Regelung sind lediglich die Vertragsbereiche, in denen das vertragliche Gutachterwesen nicht zur Verfügung steht. Es handelt sich hier um sog. Qualitätsgutachten, bestimmte Kostenträger (z. B. Asylbewerber) oder bestimmte Leistungserbringer (Selektivverträge, z. B. Charité).

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Kontakt zur Schlichtung und zum Gutachterwesen ZE

Tel: 030 89004-406
Fax:030 89004-46406
schlichtung(at)kzv-berlin.de