Anfragen

Das GOZ-Referat der ZÄK Berlin und die KZV Berlin informieren:

Immer häufiger verlangen private und aber auch gesetzliche Krankenversicherungen anlässlich der Einreichung von Heil- und Kostenplänen von ihren Versicherungsnehmern oder den Zahnarztpraxen Auskünfte oder gar die Übersendung von Behandlungsunterlagen „zwecks Prüfung ihrer Leistungspflicht“. Angefordert werden bei umfangreicheren Behandlungen in der Regel: Parodontalstatus, Funktionsanalyse, Röntgenaufnahmen und Modelle.
Sind diese Forderungen der Krankenversicherungen berechtigt und wie ist mit ihnen in der täglichen Praxis umzugehen? Der folgende Beitrag erläutert die Rechte und Pflichten der Beteiligten und zeigt auf, wie sich der Zahnarzt verhalten sollte.

Das Einsichtsrecht in die personenbezogenen Krankenunterlagen besteht heute grundsätzlich uneingeschränkt nur für Patienten (siehe dazu Dokumentation - Pflicht des Zahnarztes, Recht des Patienten, dort unter Einsichtsrecht des Patienten). Sofern ein Arzthaftungsprozess anhängig ist, besteht des Weiteren ein sog. prozessuales Einsichtsrecht des Patienten.

Besondere Vorsicht ist angebracht, wenn das Einsichtsrecht nicht vom Patienten persönlich, sondern von einem Dritten (Rechtsanwalt, Krankenversicherung) geltend gemacht wird. Hier sollte die Vorlage der verlangten Unterlagen stets zumindest von einer eine entsprechenden Schweigepflichtentbindungserklärung des Patienten abhängig gemacht werden.

Zwar kommt laut Beschluss vom 22.04.2009 das Amtsgericht (AG) Düsseldorf (Az.: 27 C 17856/06) zu der Entscheidung, dass private Krankenversicherungen einen Anspruch auf Einblick in die Behandlungsunterlagen über die Behandlung ihres Versicherungsnehmers haben. Danach ist der Versicherungsnehmer (= Patient) gegenüber seiner privaten Krankenversicherung verpflichtet, vollumfänglich Auskunft über seine Behandlung, für die er Erstattung verlangt, zu erteilen. Hierzu gehört auch, dass der Patient die Behandlungsunterlagen beim Arzt anfordert und an die Versicherung weiterleitet. Der Patient ist aus dem Versicherungsvertrag verpflichtet, dem Arzt eine entsprechende Schweigepflichtentbindungserklärung zukommen zu lassen. Hat der Patient seine Zahlungsansprüche gegen die private Krankenversicherung an den behandelnden Arzt abgetreten, obliegt es dem Arzt, den Patienten zur Abgabe einer entsprechenden Schweigepflichtentbindungserklärung zu bewegen und der privaten Krankenversicherung die Behandlungsunterlagen zukommen zu lassen.

Dieses Amtsgerichtsurteil steht nur scheinbar im Widerspruch zu dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 23.07.2002 (s.u.) - die Kernaussage beider Entscheidungen ist die gleiche:
Ein Auskunftsanspruch der Krankenkasse besteht nicht gegenüber dem Arzt, nur gegenüber dem Versicherten.
Der Sachverhalt im Falle des AG Düsseldorf ist nur insofern anders gelagert, als die Zahlungsansprüche, die der Versicherungsnehmer gegenüber seiner privaten Krankenkasse hatte, an den Arzt abgetreten waren. In dem Fall ist nach wie vor der Versicherungsnehmer verpflichtet, die Unterlagen der Kasse zukommen zu lassen oder eine Schweigepflichtsentbindungserklärung zu erteilen. Dem Arzt wiederum obliegt es, hierauf hinzuwirken. Verletzt der Patient aber seine Pflicht, treffen den Arzt die negativen Folgen und er wird mit einer Zahlungsklage gegen die private Kasse keinen Erfolg haben.

Besondere Vorsicht gilt bei weitergehenden Anfragen. Der Zahnarzt darf ohne Einverständnis auf keinen Fall Anfragen beantworten, die versicherungsrechtliche Aspekte berühren. Besonders relevant wird die Notwendigkeit der Einwilligung des Patienten daher bei der Beantwortung von Versicherungsanfragen, die sich nicht auf die Abklärung der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung beziehen, sondern versicherungsvertragliche bzw. versicherungsrechtliche Aspekte erfragen. Jegliche Angaben sollten nur mit ausdrücklichem Einverständnis des Patienten und dessen Schweigepflichtentbindungserklärung erfolgen. Solche Anfragen hat grundsätzlich nicht der Zahnarzt zu beantworten, da die Fragen den Versicherungsschutz betreffen. Die Beantwortung solcher Fragen können von erheblicher rechtlicher Tragweite sein und unter Umständen dazu führen, dass dem Patienten insgesamt der Versicherungsschutz versagt wird.

Bitte beachten Sie:

Ist eine derartige Anfrage von der Zahnarztpraxis versehentlich nicht korrekt beantwortet und führt dies dazu, dass dem Versicherten der Versicherungsschutz versagt wird, kann sich der Zahnarzt schadenersatzpflichtig machen! Für den behandelnden Zahnarzt ist es daher wichtig, solche versicherungsrechtlich begründeten Anfragen sowie deren Bedeutung zu erkennen und zu werten.

Grundsätzlich jedoch besteht kein Einsichtsrecht Dritter in die persönlichen Behandlungsunterlagen des Versicherten, wenn der Versicherte dieses nicht ausdrücklich gegenüber dem Behandler schriftlich erklärt!

Dr. Kesler, ZÄK Berlin

Allgemein bekannt sein dürfte, dass der Zahnarzt die ärztliche Schweigepflicht, geregelt im Strafgesetzbuch und in den Berufsordnungen, zu beachten hat. Sie gilt auch gegenüber Sozialleistungsträgern. Verstößt ein Zahnarzt hiergegen, kann er mit Geldstrafe oder Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr belangt werden (§ 203 StGB)!

Hieraus ergibt sich, dass auch die Weitergabe von Informationen an Krankenkassen zunächst nicht ohne weiteres erlaubt ist.

Wann ein Zahnarzt zur Offenbarung befugt ist, ergibt sich auf Grund gesetzlicher Bestimmungen. So verpflichtet etwa § 100 SGB X den Zahnarzt zur Auskunftserteilung gegenüber den Krankenkassen, wenn es für die Durchführung von deren Aufgaben nach dem Sozialgesetzbuch erforderlich ist und die Auskunftserteilung entweder gesetzlich zugelassen ist oder der Betroffene im Einzelfall eingewilligt hat. Für den Zahnarzt selbst wird schwierig sein, zu entscheiden, ob die Krankenkasse im Einzelfall eigene, ihr zugewiesene Aufgaben verfolgt oder nicht. Daher empfiehlt sich, wenn eine Krankenkasse ohne nähere Begründung Auskunft verlangt, zunächst weitere Angaben anzufordern, bevor man dem Begehren nachkommt. In manchen Fällen mögen Informationen direkt von der Kasse angefordert werden, obgleich die Prüfung dieses Sachverhalts und die Durchführung eines entsprechenden Verfahrens der KZV obliegt.

Das Auskunftsrecht der Krankenkasse impliziert aber nicht ein Recht auf Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen oder gar auf deren Übersendung (BSG vom 23.07.2002, Az.: B 3 KR 64/01)!
Bestehen Zweifel an der sachlichen Richtigkeit, kann die Krankenkasse nur eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einholen, der die dazu erforderlichen Behandlungsunterlagen einsehen kann und der Krankenkasse das Ergebnis der Begutachtung mitzuteilen hat (§§ 275 ff. SGB V), so auch BSG vom 28.05.2003, Az.: B 3 KR 10/02 R.

Ansonsten müsste die Krankenkasse sich das dem Patienten höchstpersönlich zustehende Einsichtsrecht von diesem übertragen lassen. Hierzu bedarf es einer hierauf bezogenen ausdrücklichen Erklärung des Patienten; ob eine reine Entbindung von der Schweigepflicht genügt, kann zweifelhaft sein.

Geregelt ist im Weiteren ein Auskunftsrecht nach § 294 SGB V. Dieser bestimmt, dass die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Zahnärzte verpflichtet sind, die für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse sowie der Kassenzahnärztlichen Vereinigung notwendigen Angaben, die aus der Erbringung der Verordnung sowie der Abgabe von Versicherungsleistungen entstehen, aufzuzeichnen und den genannten Stellen mitzuteilen. So müssen beispielsweise nach § 294a SGB V bei Berufskrankheiten im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung oder bei Folgen eines Arbeitsunfalls, eines sonstigen Unfalls, einer Körperverletzung oder einem eventuellen durch Dritte verursachten Gesundheitsschaden die erforderlichen Daten der Krankenkasse mitgeteilt werden. Hierzu zählen Angaben über die Ursachen der Krankheit bzw. der Schäden und den möglichen Verursacher. In diesen Fällen besteht für die Kasse die Möglichkeit, Ausgleichsansprüche gegen einen anderen Leistungsträger oder gegen einen Drittverursacher geltend zu machen.
Auch hier aber gilt: Nur Auskunftsrecht, kein Einsichtsrecht der Krankenkasse!

Sofern die Krankenkasse von Ihnen Auskünfte und Unterlagen unter Verweis auf einen von Ihnen begangenen Behandlungsfehler verlangt, stützt sie sich dabei häufig auf § 66 SGB V. Dieser regelt:

"Die Krankenkassen können die Versicherten bei der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen, die bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern entstanden sind und nicht nach § 116 des Zehnten Buches auf die Krankenkassen übergehen, unterstützen."

Hierunter fallen privatrechtliche Schadensersatzansprüche, insbesondere Schmerzensgeld. Auskünfte kann die Kasse dem Versicherten/Patienten aus eigenen Akten und Dateien erteilen. Es ergibt sich aber keine gesetzliche Verpflichtung für den Zahnarzt zur Beantwortung von diesbezüglichen Anfragen der Kasse, geschweige denn eine Pflicht, Unterlagen zur Verfügung zu stellen. In diesem Fall wird stets mindestens eine Schweigepflichtsentbindungserklärung des betreffenden Patienten benötigt!

Fazit:

Es gibt diverse gesetzliche Bestimmungen, aus denen sich ein Auskunftsrecht der gesetzlichen Krankenkassen ergibt. Es besteht aber kein eigenes Einsichtsrecht der Krankenkasse in die Behandlungsunterlagen des Zahnarztes. Werden Sie aufgefordert, Unterlagen zu übersenden, lassen Sie sich eine entsprechende Erklärung Ihres Patienten aushändigen! Im Zweifelsfall muss die Aushändigung der Unterlagen verweigert werden oder sollte hilfsweise nur an den Patienten selbst erfolgen, will man nicht seine zahnärztliche Schweigepflicht verletzen und sich damit strafbar machen!

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