Abrechnungskürzungen bei Dokumentationsmängeln

Wenn auch allen Zahnärzten die Notwendigkeit der Dokumentation ihrer Behandlungsfälle bekannt sein dürfte, fällt bei der Abrechnungsprüfung, dem Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren oder dem Verfahren der sachlich-rechnerischen Berichtigung des Öfteren auf, dass Leistungen nicht entsprechend den Vorschriften der Gebührenordnungen (z. B. BEMA) in den zahnärztlichen Unterlagen aufgezeichnet sind. Was eventuell nicht jedem bewusst ist, ist, dass eine unterbliebene oder mangelhafte Dokumentation der Abrechnung entgegensteht, auch wenn die Leistung tatsächlich erbracht wurde!

Mit Einführung des Patientenrechtegesetzes zum 26.02.2013 wurde in § 630h Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) eine entsprechende Beweisregelung normiert. Wenn der Behandler eine medizinisch gebotene Maßnahme und ihr Ergebnis nicht in der Patientenakte aufgezeichnet hat, wird vermutet, dass diese Maßnahme nicht getroffen wurde.

Diese gesetzliche Regelung überrascht nicht. Bereits zuvor war diese Rechtsauffassung gängige Rechtsprechung.

So hat das Sozialgericht Marburg mit Urteil vom 07.07.2010 (AZ: S 12 KA 325/09) die Klage eines Zahnarztes abgewiesen und Folgendes ausgeführt:

„Sind von einem Zahnarzt abgerechnete Leistungen aus den Krankenblättern nicht ersichtlich, so ist zunächst davon auszugehen, dass er diese Leistungen tatsächlich nicht erbracht hat. Es obliegt dem Zahnarzt, die Erbringung der von ihm abgerechneten Leistungen nachzuweisen. Eine sachlich-rechnerische Richtigstellung ist gerechtfertigt, wenn die gebührenordnungsgemäßen Leistungen und Abrechnungsvoraussetzungen nicht eingehalten worden sind, die Behandlungsdokumentation Vollständigkeit vermissen lässt und Richtlinienverstöße vorliegen, die im Hinblick auf die Qualitätssicherung der vertragszahnärztlichen Versorgung zu beachten und einzuhalten sind“.

Kurz:

„Eine K(Z)V darf im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung vom Arzt in Ansatz gebrachte Leistungen in vollem Umfang streichen, wenn deren Voraussetzungen erweislich nicht vorliegen oder ihr Vorliegen sich im Einzelfall nicht nachweisen lässt.“

Dies gilt insbesondere in Fällen, in denen Abrechnungsnummern in ihrer Leistungslegende oder den hierzu vereinbarten Bestimmungen ausdrücklich oder aus der Sache heraus die Verpflichtung zur Dokumentation der Befunde als Abrechnungsvoraussetzung enthalten. Fehlt hier die Dokumentation, ist die Leistung nicht abrechenbar!

Nur zur Ergänzung: Abgerechnete, aber nicht dokumentierte Leistungen könnten zugleich den Verdacht einer betrügerischen Abrechnung hervorrufen und disziplinarrechtliche Maßnahmen nach sich ziehen. Dies sollten Sie im eigenen Interesse vermeiden!

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