Gutachterwesen

Gesetzlich Krankenversicherte haben die Möglichkeit, geplante oder durchgeführte Behandlungen bei Meinungsverschiedenheiten begutachten oder prüfen zu lassen. Das Gutachterverfahren genießt bei allen Beteiligten eine hohe Akzeptanz. Es hat eine lange Tradition im zahnärztlichen Sektor und ist eine Besonderheit der zahnärztlichen Qualitätsförderung. Das zahnärztliche Gutachterwesen ist insbesondere im prothetischen Bereich beispielgebend für das Gesundheitswesen.

Planungsgutachten, Mängelgutachten oder Privatgutachten

Mit einem Planungsgutachten kann die Krankenkasse den eingereichten Heil-und Kostenplan (HKP) in Bezug auf den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung überprüfen lassen. Ziel ist zu beurteilen, ob eine vorgesehene Therapie dem Wirtschaftlichkeitsgebot iSd § 12 SGB V entspricht, also ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und von der Krankenkasse zu übernehmen ist. Die Therapie darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Das Gutachten bietet also die Möglichkeit, in Zweifelsfällen einerseits eine geplante Behandlung hinsichtlich der zahnmedizinischen Indikationsstellung und andererseits die leistungsrechtlichen Ansprüche des Patienten gegenüber der Krankenkasse nach objektiven Kriterien überprüfen zu lassen. Hingegen wird mit einem Mängelgutachten im Nachgang zu einer Behandlung überprüft, ob diese fachlich korrekt ausgeführt wurde oder Mängel aufweist.

Privatpatienten und GKV-Patienten die außervertragliche Privatleistungen in Anspruch genommen haben und damit unzufrieden sind, können bei den Zahnärztekammern ein Gutachten – das sogenannte Privatgutachten – über die durchgeführte Behandlung beauftragen.

Der  überwiegende Teil der Gutachten sind Planungsgutachten. Neben der qualitätsfördernden Begutachtung von Behandlungsplänen im Vorfeld der Behandlung gewährleistet dieses System bei Beanstandungen der Versorgung nach der durchgeführten Behandlung den Patienten eine zeitnahe und in der Regel abschließende Beurteilung. Das zahnärztliche Gutachterwesen genießt bei allen Beteiligten eine hohe Akzeptanz. Es dient der Überprüfung und Sicherung der Behandlungsqualität und stellt für die Patienten ein anerkanntes Verfahren dar.

Darüber hinaus leisten die Kammern mit ihrem Gerichtsgutachterwesen einen wesentlichen Beitrag zur Unterstützung der Rechtsprechung. Gerichte beauftragen von den Kammern benannte Zahnärzte mit der Begutachtung in Rechtsstreitigkeiten. Diese unterstützen als Gerichtsgutachter das Gericht mit ihrem Fachwissen bei der Entscheidungsfindung. An alle Gutachter werden stets hohe Qualitätsanforderungen gestellt. Sie bilden sich regelmäßig fort.

Rechtsgrundlagen und Hinweise für Bewerber

Die Broschüre "Vertragszahnärztliches Gutachterwesen" informiert unter anderem über Sinn und Zweck des Gutachterverfahrens, die Rechtsgrundlagen, die verschiedenen Gutachtenarten und die gesteigerten Anforderungen an die Gutachter. Ein besonderes Augenmerk gilt auch der Darstellung der von den KZVen geleisteten Maßnahmen zur Qualitätsförderung des Gutachterwesens und ihrer Ziele: den Patienten unter den Restriktionen sozialversicherungsrechtlicher Vorgaben die bestmögliche zahnärztliche Versorgung zukommen zu lassen.
Ergänzend zu der oben genannten Broschüre hat die KZBV gemeinsam mit Fachberatern die Information "Gutachter in der vertragszahnärztlichen Versorgung" erstellt. Sie richtet sich an Zahnärzte, die Interesse am Amt des Gutachters haben und sich hierfür bewerben möchten.

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