Zahnärztliche Qualitätsprüfungen

Kassenzahnärztliche Vereinigungen (KZVen) sind gemäß § 135b Abs. 2 SGB V verpflichtet, die Qualität der vertragszahnärztlich erbrachten Leistungen im Einzelfall durch Stichproben zu prüfen. Hierfür hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) einen eigenen Verfahrensrahmen geschaffen. Anknüpfend an die Qualitätsprüfungs-Richtlinie (QP-RL-Z), die allgemeine Regelungen für das Prüfverfahren enthält, hat der G-BA Mitte April 2019 in der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie das erste Prüfthema vorgegeben: Im Fokus stehen die Überkappungsmaßnahmen nach den Bema-Positionen 25 und 26. Die Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie heißt somit „Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Kriterien zur Qualitätsbeurteilung und -förderung der indikationsgerechten Erbringung von Überkappungsmaßnahmen zur Vitalerhaltung der Pulpa zur Förderung einer langfristigen Erhaltung eines bleibenden therapiebedürftigen Zahnes“ oder kurz gesagt „Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie vertragszahnärztliche Versorgung Überkappung“ (QBÜ-RL-Z).

Qualitätsprüfungs-Richtlinie (QP-RL-Z)

in Kraft getreten am 01.04.2018
Die QP-RL-Z regelt die Grundsätze und Zuständigkeiten für Auswahl, Umfang und Verfahren der Qualitätsprüfungen mittels Stichproben. Ziel ist es, vergleichbare Ergebnisse zur Qualität der erbrachten zahnärztlichen Leistungen zu erhalten.
 

Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie vertragszahnärztliche Versorgung Überkappung (QBÜ-RL-Z)

in Kraft getreten am 01.07.2019
In der QBÜ-RL-Z legt der G-BA die Kriterien und Bewertungsschemata für Einzel- und Gesamtbewertungen fest und gestaltet die Vorgaben der QP-RL-Z bezogen auf das entsprechende Prüfthema konkret aus.

Einziges Kriterium der Qualitätsbeurteilung nach dieser Richtlinie ist die korrekte Indikationsstellung zur indirekten (Bema-Position 25/Cp) oder direkten Überkappung (Bema-Position 26/P). Das Qualitätsziel ist die indikationsgerechte Erbringung der Cp/P zur Förderung einer langfristigen Erhaltung eines bleibenden therapiebedürftigen Zahns.
Grundlage für die Qualitätsbeurteilung ist ausschließlich die schriftliche und gegebenenfalls die bildliche Dokumentation, die von der raxis angefordert wird. Es werden jährlich nach dem Zufallsprinzip per Stichprobe, d.h. nach einem zufälligen Algorithmus, drei Prozent aller Praxen gezogen, die innerhalb eines Abrechnungsjahres bei mindestens zehn gesetzlich Versicherten eine Indikatorleistung in Verbindung mit mindestens einer Folgeleistung am selben bleibenden Zahn erbracht haben.

Indikatorleistungen sind die Bema-Positionen 25 (CP) oder 26 (P). Als Folgeleistungen kommen die Bema-Positionen 28 (VitE), 31 (Trep1), 32 (WK), 34 (Med), 35 (WF), 43 (X1), 44 (X2) und/oder 45 (X3) in Betracht.
Bei den gezogenen Praxen werden jeweils zehn Fälle per Stichprobe nach dem Zufallsprinzip gezogen. Jeder Fall wird durch die abgerechneten Leistungsketten definiert. Nach erfolgter Stichprobenziehung erhalten die betroffenen Praxen ein Eröffnungsschreiben mit der Bitte, zu den benannten Fällen die schriftliche und gegebenenfalls bildliche Dokumentation einzureichen.

Die QBÜ-RL-Z sieht eine Pseudonymisierungspflicht vor – eine Besonderheit gegenüber anderen bekannten Prüfverfahren. Für die Praxen bedeutet dies, dass sie alle Behandlungsdokumentationen, die zur Überprüfung angefordert werden, pseudonymisiert einreichen müssen. Sofern dies für die jeweilige Praxis einen unverhältnismäßigen Aufwand zur Folge hätte, nimmt eine gesonderte Stelle bei ihrer KZV die Pseudonymisierung vor. Ein unverhältnismäßiger hoher Aufwand liegt vor, wenn eines der folgenden Kriterien zutrifft:

  • Die Praxis ist aufgrund der technischen Ausstattung nicht in der Lage, alle Dokumententypen zu kopieren, zu drucken bzw. zu pseudonymisieren. Eine Anschaffung technischer Geräte oder von Software allein zum Zweck des Pseudonymisierens ist unverhältnismäßig.
  • Eine digitale intra- oder extraorale Röntgenaufnahme lässt sich mit der technischen Ausstattung der Praxis nicht ohne für die Qualitätssicherung nicht hinnehmbare Qualitätsverluste ausdrucken.
  • Die Praxis verfügt über keine ausreichenden personellen Ressourcen für die Pseudonymisierung.

In diesen Fällen muss die Praxis schriftlich die Übertragung des Psyeudonymisierungsverfahrens auf die gesonderte Stelle bei ihrer KZV veranlassen. Pseudonymisiert werden alle in der zahnärztlichen Behandlungsdokumentation enthaltenen personenbezogenen Daten der Versicherten. Soweit in der Behandlungsdokumentation erfasst, betrifft dies insbesondere folgende Daten:

  • Name, Vorname, Geburtsname
  • Geburtsdatum
  • Versichertennummer
  • Kontaktdaten

Die Einzeldokumente einer zahnärztlichen Behandlungsdokumentation können verschiedenen Dokumententypen (schriftlich oder bildlich) zugeordnet werden, die unterschiedliche Pseudonymisierungsverfahren zur Folge haben können. Detaillierte Hinweise zur Pseudonymisierung werden mit dem Eröffnungsschreiben zur Verfügung gestellt.
Nachdem die Behandlungsdokumentation pseudonymisiert eingereicht oder durch die gesonderte Stelle pseudonymisiert wurde, wird sie an das sog. Qualitätsgremium weitergeleitet, für deren Mitglieder die Namen der zu prüfenden Praxen nicht sichtbar sind. Das heißt, dass dem Qualitätsgremium weder die Patienten- noch die Praxisdaten bekannt sind.

Unterstützend für die Durchführung von Qualitätsprüfungen richtet die KZV ein Qualitätsgremium ein, das sich aus mindestens drei zugelassenen Zahnärzten zusammensetzt. Sie werden von den zuständigen KZVen berufen. Zudem haben die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen die Möglichkeit, auf ihre Kosten für die Dauer der Amtsperiode des Qualitätsgremiums insgesamt zwei ständige zahnärztliche Vertreter ohne Stimmrecht zu benennen.
Das Qualitätsgremium berät die KZV fachlich hinsichtlich der Bewertung der zur Prüfung eingereichten Behandlungsdokumentationen und gibt eine Bewertung an die KZV ab. Auf Basis dieser Bewertung trifft die KZV ihre Entscheidung und ordnet den Bewertungsergebnissen soweit erforderlich die entsprechenden Maßnahmen zu. Es prüft die eingereichte pseudonymisierte Behandlungsdokumentation. Anhand von Prüfkriterien, die in Form von Fragen in einem einheitlichen Katalog festgelegt sind, stellt es fest, ob eine korrekte Indikationsstellung stattgefunden hat. Auf der Grundlage des für jeden Einzelfall vom Qualitätsgremium ausgefüllten Prüfkatalogs bewertet dieses den Einzelfall.

Die Bewertung jedes einzelnen Behandlungsfalls wird in drei Stufen eingeteilt:
a keine Auffälligkeiten/Mängel – Qualitätskriterien erfüllt
b geringe Auffälligkeiten/Mängel – Qualitätskriterien nicht vollständig erfüllt
c erhebliche Auffälligkeiten/Mängel – Qualitätskriterien nicht erfüllt

Anhand der zehn Einzelfallbewertungen wird eine Gesamtbewertung gebildet, die ebenfalls in drei Stufen eingeteilt ist:
A keine Auffälligkeiten/Mängel – Qualitätskriterien erfüllt
B geringe Auffälligkeiten/Mängel – Qualitätskriterien nicht vollständig erfüllt
C erhebliche Auffälligkeiten/Mängel – Qualitätskriterien nicht erfüllt

Je nach Einstufung in der Gesamtbewertung ergeben sich die zutreffenden qualitätsfördernden Maßnahmen, über die die KZV entscheidet. So sieht die QP-RL-Z folgende qualitätsfördernde Maßnahmen vor:

Gesamtergebnis A: Keine Maßnahmen
Gesamtergebnis B:

  • schriftlicher Hinweis
  • mündliche Beratung
  • Aufforderung zur gezielten Fortbildung

Gesamtergebnis C:

  • strukturierte Beratung mit Zielvereinbarung
  • problembezogene Wiederholungsprüfung
  • ggf. Einleitung anderer Verfahren gemäß § 75 Absatz 2 in Verbindung mit § 81 Absatz 5 SGB V

Sobald das Ergebnis der Qualitätsprüfung vorliegt, erhält die Praxis zeitnah einen schriftlichen Bescheid – auch wenn keine Auffälligkeiten festgestellt wurden.

Bei der Qualitätsprüfung handelt es sich um eine reine dokumentationsgestützte Prüfung. Insoweit kommt es entscheidend auf die individuelle Dokumentation der Praxis an. Alles, was nicht eingereicht wird, nicht dokumentiert bzw. nicht eindeutig dokumentiert ist, kann ggf. zulasten der Praxis gehen. Dabei liegt neben der Indikatorleistung und Folgeleistungen ein besonderes Augenmerk auf dokumentierten Aussagen zur Sensibilität des betroffenen Zahns. Auch ist es wichtig, dass die Dokumentation auswertbar und chronologisch nachvollziehbar ist.
 

Die ersten Prüfverfahren beziehen sich auf das Abrechnungsjahr 2018 und werden in Berlin voraussichtlich im 4. Quartal 2019 eröffnet. Diese ziehen jedoch im ersten Jahr keine Maßnahmen nach sich. Die KZV informiert lediglich den Zahnarzt schriftlich über das Ergebnis der Prüfung.

 

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