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Qualitätsgutachten durch die AOK

Die AOK führt von sich aus aufgrund entstandener Auffälligkeiten in Einzelfällen QGA durch. Dieses Verfahren ist unabhängig vom Gutachterverfahren gemäß der Anlage 6 BMV-Z (Planungs-/Mängelbegutachtung), so dass die betroffene Praxis hierüber nicht vorab informiert wird. Aus diesem Grunde kann aus einem QGA auch keine Mängelrüge entstehen.
Die Begutachtungen erfolgen mit Augenmaß und führen in etlichen Fällen sogar zur Bestätigung einer guten Ausführungsqualität. Ergeben sich durchweg gute Ergebnisse, wird es normalerweise nicht zu weiteren QGA dieser Praxis kommen. Denn die AOK hat keinerlei Interesse, Kosten für Begutachtungen auszugeben, wenn diese regelmäßig die gute Qualität der eingegliederten Arbeit bestätigen.
Tatsächlich weitet sich die Durchführung von Qualitätsgutachten aber auf immer mehr Zahnärzte aus. Die Zahnarztpraxen werden durch Rückfragen ihrer Patienten aufmerksam und rufen die AOK oder die KZV an, um das zu hinterfragen. Hierzu möchten wir einige Fragen beantworten:

Warum soll mein Patient zur Qualitätsbegutachtung?

Die Qualitätssicherung ist eine grundlegende Aufgabe der Krankenkassen und im SGB V festgeschrieben (u. a. § 275 SGB V).

Wer entscheidet, welcher Patient zur Begutachtung muss?

Diese Entscheidung obliegt der Krankenkasse als Auftraggeber der Begutachtung. Die zu begutachtenden Versicherten werden stichprobenartig ausgesucht oder es gibt konkrete Anlässe, wie z. B. die Auskunft eines Versicherten, es sei kein Zahnersatz im Mund.

Was geschieht, wenn der Gutachter Qualitätsmängel feststellt?

Die KZV wird über das Ergebnis durch die AOK informiert. Dann erfolgt in Richtung der Zahnarztpraxis durch die KZV die Abfrage zu einem eventuellen Anerkenntnis des Gutachtenergebnisses. Bei Nichtanerkennung wird durch die AOK u. U. ein Mängelgutachten eingeleitet. Wenn keine Auffälligkeiten durch das Gutachten festgestellt werden, geschieht nichts weiter. Der Versicherte wird über das Ergebnis informiert.

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