Berechnung der Mehrkosten bei Verwendung von Edelmetall-Legierungen oder Reinmetall

Grundsätzlich ist der von einer Krankenkasse zu tragende Anteil der Kosten einer Zahnersatzversorgung (also der Festzuschuss) nach oben auf die Gesamtkosten ohne Edelmetallkosten und ohne Reinmetallkosten begrenzt.
Die Durchführung der nachfolgenden Berechnungen ist demnach immer dann notwendig, wenn sich nach Abzug der Edelmetallmehrkosten ein Rechnungsbetrag ergibt, der niedriger ist als die Summe der von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse, was in der Regel nur bei 100 %-Fällen (Versicherte, die nach der Härtefallregelung berechnet werden) und bei Regelversorgung relevant wird.
Bei der Abrechnung mit den Krankenkassen ist also darauf zu achten, dass keine Mehrkosten für Edelmetall enthalten sind. Die durch die Verwendung von Edelmetall-Legierungen oder Reinmetall entstehenden Mehrkosten trägt allein der Patient. Die Mehrkosten werden berechnet, indem von den gesamten Edelmetallkosten (inkl. MwSt) der NEM-Zuschuss abgezogen wird, der dem Versicherten laut Festzuschuss zusteht. Der NEM-Zuschuss ergibt sich aus der Multiplikation der betroffenen Abrechnungseinheiten mit dem geltenden und von der Bonus-Stufe abhängigen NEM-Zuschuss.

Brutto-NEM-Einzelpreise je Bonus-Stufe
des Festzuschusses
Datum ab Bonus 60 % Bonus 70 % Bonus 75 % doppelter Festzuschuss
01.01.2022 8,92 € 10,41 € 11,15 € 14,87 €
01.01.2021 8,72 € 10,18 € 10,91 € 14,54 €
01.10.2020 8,35 €   9,74 € 10,43 € 13,91 €

 

Brutto-NEM-Einzelpreise je Bonus-Stufe
des Festzuschusses
Datum ab ohne Bonus Bonus 20 % Bonus 30 % doppelter Festzuschuss
01.01.2020 7,09 € 8,51 € 9,22 € 14,18 €
01.01.2019 6,88 € 8,26 € 8,94 € 13,76 €
01.04.2018 6,75 € 8,10 € 8,78 € 13,50 €


Die Berechnung der Edelmetallmehrkosten erfolgt demnach wie folgt: Edelmetallkosten (inkl. MwSt.) - NEM-Zuschuss (geltende Bonus-Stufe) x Abrechnungseinheiten = Edelmetallkosten (die vom Patienten selbst zu tragen sind)
Die Abrechnungseinheiten entsprechen in der Regel der sich aus den Befunden ergebenden "Anzahl der Abrechnungseinheiten":

Befund Anzahl Abrechnungseinheiten
1.1 1
1.2 1
1.5 1
2.1 3
2.2 4
2.3 5
2.4 6
2.5 2
2.6 1/0*
3.2 2
4.6 2
4.8 1
6.10 1
7.1 1
7.2 1


* Zum Befund 2.6 ergibt sich nicht automatisch eine Abrechnungseinheit. Ob hier eine Abrechnungseinheit angefallen ist, entscheidet die Praxis selbst.

Webcode: W00519

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