Die häufigsten Beanstandungen der Krankenkassen

Bei der Versorgung mit Zahnersatz kommt es immer wieder zu Beanstandungen der Krankenkassen. Um diese zu vermeiden, finden Sie hier Informationen und Hinweise zu den häufigsten Beanstandungen.

Bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen legt das Gesetz eine Genehmigungspflicht vor Behandlungsbeginn fest (§ 87 Abs. 1a Satz 5 SGB V). Der Vertragszahnarzt verliert seinen Honoraranspruch, wenn er eine prothetische Behandlung beginnt, ohne dass die Krankenkasse vorab den Heil- und Kostenplan (HKP) genehmigt hat. Bitte beachten Sie, dass die Krankenkasse vor Genehmigung immer die Möglichkeit hat, ein Planungsgutachten in Auftrag zu geben.
Von dieser vertraglichen Regelung kann nur in absoluten medizinischen Ausnahmefällen, die keinen Behandlungsaufschub dulden, abgewichen werden.
Im Einzelfall kann es vorkommen, dass vorhandene Kronen oder Brücken (z. B. zur Schmerzbeseitigung) entfernt werden müssen, ohne dass eine vorherige Leistungszusage der Krankenkasse gegenüber dem Patienten vorliegt.
Derartige Ausnahmen sind zwingend und zweifelsfrei zu dokumentieren. Der Ausgangszustand und der Anlass Ihres Handelns müssen bei einer eventuell folgenden Planungsbegutachtung dem Gutachter gegenüber belegt werden können. Dies kann z.B. durch Röntgenaufnahmen oder intraorale Fotografien geschehen, aus denen der unaufschiebbare Behandlungsbedarf eindeutig hervorgeht.
Ist eine Zahnersatzplanung nur dann möglich, wenn der alte Zahnersatz zuvor entfernt wird, versehen Sie den HKP mit dem Vermerk „voraussichtliche Planung, Änderungen möglich“ und lassen Sie diesen gemeinsam mit Ihrer schriftlichen Erläuterung des Sachverhalts der Krankenkasse zur Leistungszusage vorlegen.

Der HKP ist gemäß Vorgabe im Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung vorzulegen. Die Krankenkasse hat den HKP insgesamt zu prüfen. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen. Zwecks Vermeidung unnötiger Regressverfahren muss folglich darauf geachtet werden, dass vor Beginn einer prothetischen Behandlung die Kostenübernahmeerklärung seitens der zuständigen Krankenkasse vorliegt.
Ein Behandlungsbeginn ohne vorherige Genehmigung der Krankenkasse kann also zur Verweigerung der Kostenübernahme führen!
Liegt im Ausnahmefall ein akuter, nicht aufschiebbarer Behandlungsbedarf vor, wie z. B. bei gelockerten, herausgefallenen und nicht wieder eingliederungsfähigen Altversorgungen, setzen Sie sich bitte unmittelbar mit der jeweiligen Krankenkasse in Verbindung und klären Sie ab, ob eine Sofort-Genehmigung per Fax möglich ist.
Sofern die Kasse eine Genehmigung per Fax ablehnt, empfehlen wir, die telefonische Information der Kasse unter Benennung des Gesprächspartners in Ihrer Kartei zu dokumentieren.
Ausnahmen von dieser Genehmigungspflicht gibt es lediglich bei den Wiederherstellungs-/Erweiterungsmaßnahmen nach den Befundnummern 6.0 – 6.10 und 7.3, 7.4 und 7.7, sofern es sich hier nicht um Härtefälle oder Wiederherstellungs-/Erweiterungsmaßnahmen innerhalb der zweijährigen Gewährleistungsfrist handelt.

In diesem Zusammenhang denken Sie bitte daran, dass der Patient den HKP in dem dafür vorgesehenen Feld „Erklärung des Versicherten“ unterschreibt. Mit dieser Unterschrift gewinnen Sie ein erhebliches Maß an Rechtssicherheit, denn der Patient bestätigt mit seiner Unterschrift

  • seine Mitgliedschaft der auf der eGK genannten Krankenkasse, die erfolgte Aufklärung über Art, Umfang und Kosten der Regel-, der gleich- und andersartigen Versorgung sowie über den voraussichtlichen Herstellungsort/das Herstellungsland des Zahnersatzes und
  • den Wunsch nach der Behandlung gemäß dem HKP.

Festzuschuss nur bei Eingliederung der konkret geplanten prothetischen Versorgung

Immer wieder treten Fälle auf, in denen Zahnärzte anderen Zahnersatz eingliedern als sie auf dem HKP beantragt haben. Oftmals wird eine Regelversorgung beantragt und von der Krankenkasse bewilligt, aber eine gleich- oder andersartige Versorgung eingegliedert.
Der Zuschuss wird für die konkret geplante und von der Krankenkasse bewilligte Versorgungsform gezahlt, so dass hier eine sachlich-rechnerische Berichtigung mit der Folge einer Absetzung des gesamten HKP und ggf. auch disziplinarische Maßnahmen drohen!
Konkret bedeutet das, dass allein die Vollverblendung einer im HKP als un- oder teilverblendet angegebenen Krone dazu führen kann, dass Sie im Nachgang den Festzuschuss für den gesamten Zahnersatz zurückzahlen müssen!
Sollten nachträglich Änderungen der Therapieplanung erfolgen, müssen diese ausnahmslos auf dem HKP berichtigt und der Krankenkasse zur Neufestsetzung des Zuschusses zugeleitet werden.
Die Krankenkasse muss über eine solche Änderung in jedem Fall in Kenntnis gesetzt werden.
Dies gilt unabhängig davon, ob die Änderung der Therapieplanung zu einer Änderung des Festzuschusses führt.

Nach § 136a Absatz 4 SGB V übernimmt der Zahnarzt für Füllungen und die Versorgung mit Zahnersatz eine zweijährige Gewähr. Die Erneuerung und Wiederherstellung von Zahnersatz einschließlich Zahnkronen muss in diesem Zeitraum vom Zahnarzt kostenlos vorgenommen werden, sofern dies auf ein Verschulden des Behandlers zurückzuführen ist. Sollten Wiederherstellungsmaßnahmen innerhalb von zwei Jahren nach der Erstversorgung anfallen, die vom Zahnarzt nicht zu vertreten sind (z. B. Prothese fällt ins Waschbecken und zerbricht), wird ein HKP unter Angabe der Begründung ausgestellt und der entsprechende Festzuschuss angesetzt. Wir empfehlen, diese Fälle immer vorab mit entsprechender Erklärung bei der Krankenkasse zur Genehmigung einzureichen, damit sachlich-rechnerische Berichtigungsanträge seitens der Krankenkasse vermieden werden.
Für die Wiederherstellung einer Interimsprothese ist der Abschnitt C Nr. 12 der ZE-Richtlinie zu beachten: „Eine endgültige Versorgung mit Zahnersatz ist anzustreben.“
Das bedeutet, dass unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit Wiederherstellungsmaßnahmen (Unterfütterung, Erweiterung, Reparatur) von Interimszahnersatz grundsätzlich nur in begründeten Ausnahmefällen zulässig sind. In solchen Fällen ist eine Genehmigung durch die Krankenkasse erforderlich, die regelmäßig nur erfolgen wird, wenn Sie der Kasse gegenüber die Notwendigkeit der beantragten Maßnahme begründen.

Bei Nichtvorlage des Bonusheftes verlassen sich die Praxen oft auf die Aussage des Patienten, ob er in den letzten fünf bzw. zehn Jahren regelmäßig in zahnärztlicher Behandlung war und somit ein lückenloses Bonusheft existiert. Bedauerlicherweise stimmen diese Angaben oft nicht, und es kommt zu sachlich-rechnerischen Berichtigungen, wenn die Wiederherstellung mit einem Bonus von 20 % oder 30 % abgerechnet wird.
Wir bitten Sie daher, anhand Ihrer Daten die Behandlungen in den letzten fünf bzw. zehn Jahren selbst nachzuvollziehen. Bei einer nicht bewilligungspflichtigen Wiederherstellungsmaßnahme muss auch hier immer das Bonusheft berücksichtigt werden. Bei Vorlage des Bonusheftes bitte dieses zum Verbleib in Ihren Unterlagen einscannen oder eine Kopie davon ziehen. Hat der Patient das Bonusheft nicht dabei, rechnen Sie diese Reparatur „ohne Bonus“ ab, und der Patient kann sich im Nachhinein die Differenz zum höheren Bonus (20 % oder 30 %) von seiner Krankenkasse erstatten lassen.

Zunehmend stellen die Krankenkassen fest, dass das Ausstellungsdatum des zur Abrechnung übermittelten Falles nicht mit dem Ausstellungsdatum des HKPs bei Kostenübernahme durch die Krankenkasse übereinstimmt. Wir bitten Sie im eigenen Interesse auf die Übereinstimmung der Daten zu achten. Es gelten stets die zum Zeitpunkt der Ausstellung des HKPs gültigen Punktwerte und Festzuschüsse.

Die Krankenkasse übernimmt die bewilligten Festzuschüsse nur unter der Voraussetzung, dass der Zahnersatz innerhalb von sechs Monaten eingegliedert wird. Die Frist beginnt mit dem Datum, an dem der Kostenträger die Kostenübernahme bestätigt hat. Bereits bei Beginn der Behandlung sollten Sie prüfen, ob die Eingliederung innerhalb der Frist noch möglich ist. Ist erkennbar, dass der Zahnersatz nicht innerhalb der sechsmonatigen Frist eingegliedert werden kann, sollten Sie unbedingt vor Ablauf der Frist eine Verlängerung bei der Krankenkasse beantragen.
Verlängert die Krankenkasse die Frist zur Eingliederung, dann ist das neue Genehmigungsdatum in Ihrer Praxisverwaltungssoftware einzutragen, damit dieses bei der Abrechnung an die KZV Berlin übermittelt wird. Das ursprüngliche Genehmigungsdatum soll dann im HKP-Feld „Bemerkung“ oder über die Möglichkeit eines Vermerks zur Abrechnung im Feld „KZV intern“ mitgeteilt werden.

Webcode: W00249

Auf einen Blick

ZE-Hotline

Tel.: 030 89004-405
Fax: 030 89004-46405
ze(at)kzv-berlin.de