Ausnahmeindikation für implantologische Leistungen nach § 28 Abs. 2 SGB V

Es gibt wenige Ausnahmen, wonach eine Leistungspflicht für implantologische Leistungen unter folgenden Voraussetzungen besteht:

  1. Bei Vorliegen einer seltenen Ausnahmeindikation in einem besonders schweren Fall.
  2. Die implantologische Leistung muss im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erfolgen.
  3. Eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate ist nicht möglich.

Besonders schwere Fälle von Ausnahmeindikationen liegen vor:

  1. bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten aufgrund von
  • Tumoroperationen
  • Entzündungen des Kiefers, i. d. R. Osteomyelitis
  • Operationen infolge großer Zysten (z. B. große follikuläre Zysten oder Keratozysten)
  • Osteopathien
  • angeborene Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-Kiefer-Gaumenspalten)
  • Unfällen
  1. bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere im Rahmen von Tumorbehandlungen
  2. bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen; diese liegt vor, wenn die Mehrzahl der typischerweise bei einem Menschen angelegten Zähnen je Kiefer fehlt
  3. bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen in Mund- und Gesichtsbereich (z. B. Spastiken)

Hinweise:

Eine Atrophie des Kiefers stellt keine Ausnahmeindikation dar.

Ist eine konventionelle Behandlung möglich, scheidet eine implantologische Versorgung zulasten der gesetzlichen Krankenkassen aus.

Der Zahnarzt erstellt vor der Behandlung ein Gesamtkonzept für die implantologische und prothetische Behandlungsplanung nach der GOZ.

Die Krankenkasse leitet ein Gutachterverfahren ein.

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