Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie

Abrechnung von Leistungen gegenüber der KZV bzw. KV

Hat ein Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg sowohl die ärztliche als auch die zahnärztliche Zulassung, muss er sich bei jedem Behandlungsfall entscheiden, ob er diesen über die KV oder die KZV abrechnet. Die Aufteilung eines Behandlungsfalles in zwei Abrechnungsfälle ist nicht zulässig.

Nach gängiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), Urteil vom 04.05.2016, AZ B 6 KA 16/15 R), gilt für die Abrechnung ein sog. Splittingverbot. Das bedeutet, dass Vertragsärzte bzw. Vertragszahnärzte die in einem einheitlichen Behandlungsfall erbrachten Leistungen entweder nur über die KV oder die KZV abrechnen können. Die Berechnung einzelner Leistungen über die KV schließt die Berechnung weiterer Leistungen (Bema-Teile 1 und 3) über die KZV aus.

Zur Definition des Behandlungsfalles verweist das BSG auf die Bundesmantelverträge.

Danach gilt die gesamte Behandlung als Behandlungsfall, wenn sie

  • von derselben Arztpraxis (Vertragsarzt, BAG, MVZ)
  • innerhalb desselben Kalendervierteljahres
  • an demselben Versicherten ambulant zulasten derselben Krankenkasse

vorgenommen wurde.

Ein einheitlicher Behandlungsfall liegt auch vor, wenn

  • sich aus der zuerst behandelten Krankheit eine andere Krankheit entwickelt.
  • während der Behandlung eine andere Krankheit hinzutritt.
  • wegen derselben Krankheit eine zunächst unterbrochene Behandlung fortgeführt wird.

Laut BSG gilt dieser Grundsatz auch in den Fällen, in denen eine einheitliche Abrechnung über KV oder KZV nicht möglich ist, also ein Bereich keine Gebührenziffer für die erbrachte Leistung vorsieht.

Ein MKG-Chirurg – so das BSG – muss selbst die Nicht-Abrechenbarkeit einzelner Leistungen hinnehmen, solange es nicht zu einer insgesamt unangemessenen oder gleichheitswidrigen Belastung kommt oder die Abrechnung von Kernleistungen in einem nennenswerten Umfang versagt bleibt.

Dies wird in der Regel allerdings ohnehin selten der Fall sein, da nach den allgemeinen Bestimmungen des Bema für ärztliche Leistungen auf die GOÄ verwiesen wird und zu vermuten ist, dass der einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) in den überwiegenden Fällen eine Gebührenziffer auch für zahnärztliche Leistungen vorsieht.

 

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