Regressanträge

Informationen zu einem gewünschten Vertragswandel oder zur Schlichtung bei auftretenden Mängeln finden Sie hier kompakt zusammengestellt.

Die Krankenkassen können ausgeführte prothetische Leistungen bei vermuteten Mängeln innerhalb von 24 Monaten nach definitiver Eingliederung begutachten lassen. Wird innerhalb dieser Frist kein Gutachterverfahren eingeleitet, so kann die Krankenkasse aus auftretenden Mängeln keine Ansprüche mehr herleiten. Wird ein Gutachterverfahren jedoch eingeleitet, kann auf Grundlage der Stellungnahme des Gutachters die Krankenkasse nach fruchtlosem Ablauf der Frist zur Beantragung eines Obergutachtens bzw. nach Zugang der Stellungnahme des Obergutachtens, binnen eines Monats, eine Mängelrüge bei der KZV Berlin erheben. Die KZV Berlin prüft die Voraussetzungen eines Mängelanspruchs auf Grundlage der Stellungnahme des Gutachters bzw. des Obergutachters. Notwendige weitere Unterlagen können bei den Beteiligten angefordert werden. Die Schlichtungsstelle führt Gespräche mit dem/der Vertragszahnarzt/-in und der antragsstellenden Krankenkasse, berät und spricht Empfehlungen aus. Das Schlichtungsverfahren ist beendet, wenn der/die Vertragszahnarzt/-in die Rückzahlung des geltend gemachten Erstattungsbetrages, die Krankenkasse die Rücknahme ihrer Mängelrüge erklärt oder die Beteiligten einen Vergleich schließen. Sollte eine Schlichtung zwischen den Beteiligten nicht möglich sein, entscheidet die KZV Berlin im schriftlichen Verfahren per Bescheid.

In begründeten Einzelfällen und bei Vermutung von Mängeln können Krankenkassen auch bei andersartigen Versorgungen und sogenannten Mischfällen ausgeführte Leistungen überprüfen lassen. Die Begutachtung muss innerhalb von 36 Monaten nach Eingliederung des Zahnersatzes durchgeführt sein. Die entsprechende Versorgung wird dann durch einen der von KZV und Krankenkassen einvernehmlich bestellten Gutachter überprüft. Ein weitergehendes Obergutachterverfahren, der Erlass eines Bescheides durch die KZV oder die Durchführung eines Regresses ist hier nicht vorgesehen.

Einzelne Krankenkassen wenden sich schriftlich oder telefonisch mit Regressforderungen bezüglich mangelhafter Prothetik direkt an Zahnarztpraxen und fordern den Festzuschuss für die Versorgung, eventuell auch entstandene Gutachterkosten, zurück. Das in den Gesamtverträgen geregelte Mängelrügeverfahren sieht solch eine Vorgehensweise nicht vor. Zwischen dem Zahnarzt und der Kasse bestehen keine direkten Rechtsbeziehungen. Die Kassen überschreiten ihre Kompetenzen hier bei weitem. Zuständig für die Prüfung dieser Mängelrügefälle ist die KZV. Bei direkten Rückzahlungen außerhalb des vorgesehenen Verfahrens geben Sie die Möglichkeit einer objektiven Prüfung des Sachverhalts, die möglicherweise zu Ihren Gunsten ausgehen könnte, auf.
Wir empfehlen daher in Ihrem eigenen Interesse, in diesen Fällen keine direkten Zahlungen an Krankenkassen zu leisten oder sonst eine Vereinbarung zu treffen. Verweisen Sie die Kasse stattdessen an die KZV Berlin. Diese wird eine entsprechende Prüfung vornehmen und ggf. schlichtend tätig werden. Zu Ihrer Information: Zusätzliche Kosten für dieses Verwaltungsverfahren fallen für Sie nicht an.

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Auf einen Blick

Schlichtung ZE-Gutachterwesen

Tel:  030 89004-406
Fax: 030 89004-46406
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Zahnärzte

Referent des Vorstandes
Dr. Oliver Seligmann
Mittwoch 10–12 Uhr
Telefon 030-89004-280
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Beratender Zahnarzt
Dr. Oliver Goehlich