Planungsgutachten

Informationen über das Verfahren einer Begutachtung im Planungsfall sowie die Möglichkeit des Obergutachtens finden Sie hier kompakt zusammengestellt. Außerdem finden Sie Hinweise über die Qualitätssicherung gemäß § 136 SGB V und dem auszufüllenden Begleitblatt.

Die Krankenkasse kann den bei ihr eingereichten Heil- und Kostenplan in Bezug auf den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen, auch wenn Leistungen der gleich- oder andersartigen Versorgung geplant sind. Der Versicherte ist hierüber zu unterrichten. In diesem Fall hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden, ob sie die Kosten für die geplante Behandlung übernimmt. Die Krankenkasse übersendet den Heil- und Kostenplan unverzüglich einem bestellten Gutachter und setzt den Zahnarzt hiervon in Kenntnis. Nach Abschluss der Begutachtung übersendet die Krankenkasse den Heil- und Kostenplan (gegebenenfalls über den Versicherten) dem Vertragszahnarzt mit dem Vermerk, ob und inwieweit Festzuschüsse bewilligt werden.

Hier finden Sie die Übersicht zur Ergebnisbeurteilung Planungsbegutachtung.

Die Maßnahmen zur Qualitätssicherung gemäß §136 SGB V Zahnersatz  bedeuten lediglich die zu jeder Planungsbegutachtung im Bereich Zahnersatz seit 15. Juli 2015 erforderliche Vorlage eines Begleitblatts, auf dem Ihre Planung unter Umständen erläutert und die erfolgten Vorbehandlungsschritte dokumentiert werden sollen.
Natürlich führt ein weiterer auszufüllender Bogen für Sie zunächst zu Mehrarbeit. Diese Sorge teilen wir und haben den aus anderen KZV-Bereichen vorliegenden Fragebogen daher deutlich vereinfacht und gekürzt. Er soll Ihnen im Fall der Begutachtung als Checkliste dienen, anhand derer Sie überprüfen können, ob die laut ZE-Richtlinien erforderlichen Vorbehandlungen erfolgt und die dem Gutachter vorzulegenden Unterlagen vollständig sind.
Sie erhalten übrigens mit dem Gutachten eine Kopie des vom Gutachter bearbeiteten Begleitbogens zurück und können so selbst prüfen, wo Abweichungen zwischen Ihrer Einschätzung und der des Gutachters bestehen.
Ganz nebenbei erhalten Sie mit dem auszufüllenden Begleitblatt auch die Möglichkeit, den Gutachter ganz explizit auf die Grundlagen Ihrer Planung hinzuweisen. Nutzen Sie diese Möglichkeit ebenso wie die Möglichkeit des kollegialen Gesprächs mit dem begutachtenden Kollegen.
Ohne Kenntnis der oft komplexen Vorgeschichte Ihrer Planung kann der Gutachter nur auf der Basis dessen entscheiden, was ihm bei der Begutachtung bekannt wird. Je mehr Sie den begutachtenden Kollegen also an Ihren Gedanken zu Ihrer Planung teilhaben lassen, desto wahrscheinlicher ist eine Befürwortung Ihrer Planung.
Die Ihnen zugesandten Begleitbögen können Sie als Kopiervorlage nutzen.

Beachten Sie bitte:

Dieses Verfahren betrifft nur das Innenverhältnis zwischen Vertragszahnarzt, Gutachter und KZV. Die Krankenkassen sind hieran nicht beteiligt und erhalten keine Kenntnis über den Inhalt des Bogens.

Regelungen zur Bezuschussung von Versorgungen bei Veränderung der Bisslage (auch im Rahmen der Planungsbegutachtung)

  • Nach Nr. 16 a/b der Zahnersatz-Richtlinie besteht kein Anspruch auf eine Regelversorgung mit Zahnkronen bei ausschließlicher Indikation
    „Bisshebung“ bzw. „Bisslageveränderung“. Erfüllen also sämtliche Zähne nicht die Kriterien der Befundangabe „ww“ („erhaltungswürdiger Zahn
    mit weitgehender Zerstörung“) bzw. „kw“ („erneuerungsbedürftige Krone“), fällt für eine allein aus funktionstherapeutischer Indikation
    durchgeführte prothetische Versorgung kein Festzuschuss an.
  • Wird jedoch zur fachgerechten Versorgung von Zähnen mit Befundangabe „ww“ oder „kw“ eine Bisslageveränderung erforderlich, müssen in diesen Fällen Festzuschüsse auch für Zähne angesetzt werden können, die per se keine Substanzschwächung aufweisen, die allein eine Überkronung begründen könnte.

In einem solchen Fall ist wie folgt vorzugehen:

Im Heil- und Kostenplan werden ausschließlich die Zähne mit „ww“ oder „kw“ gekennzeichnet, bei denen tatsächlich eine primäre Indikation zur Überkronung besteht, also überkronungsbedürftige Substanzschwächungen oder erneuerungsbedürftige Kronen vorliegen.
Bei den Zähnen, die ausschließlich aufgrund der notwendigen Bisslageveränderung versorgt werden, bleibt das Befundfeld leer. Bei diesen Zähnen ist dann in der „R-Zeile“ des HKP dennoch eine Regelversorgung anzugeben.Im Bemerkungsfeld ist in diesen Fällen anzugeben „Überkronung der Zähne X, Y, Z aufgrund notwendiger Bisslageveränderung“. Für die Bewilligungsentscheidung sollte die Krankenkasse in diesen Fällen das Gutachterverfahren nutzen.

Bei der Begutachtung ist zudem im „Begleitbogen Qualitätssicherung“ auf die Bisshebung unter Nr. 2.7 („Bisslageveränderung“) hinzuweisen und dem Gutachter die Erprobungsdauer im Bemerkungsfeld des Bogens mitzuteilen.
In diesem Zuge weisen wir darauf hin, dass die Voraussetzung für eine gutachterliche Befürwortung in aller Regel die ausreichende
Erprobung der Bisslageveränderung durch ein geeignetes Therapiemittel und für eine ausreichende Dauer (i. d. R. 3 bis 6 Monate) ist.

Insbesondere in Gutachterverfahren gehört der Plan im Original oder als Kopie zu den Unterlagen, die an den Gutachter gesendet werden. Beachten Sie, dass Sie zur Mitwirkung in diesem Verfahren verpflichtet sind. Dem Gutachter sind die erforderlichen Behandlungs- und Befundunterlagen, z. B. Modelle und Röntgenaufnahmen, unverzüglich zuzuleiten. Auch kann er weitere benötigte Unterlagen von Ihnen anfordern. Es steht nicht im Ermessen des Vertragszahnarztes, ob und in welchem Umfang er der Aufforderung nachkommt. Folgen einer mangelnden Mitwirkung können die Nichtbefürwortung eines Plans, ein negativ ausgehendes Mängelgutachten, schlimmstenfalls disziplinarische Maßnahmen sein.

Gegen die Stellungnahme des Gutachters zum Heil- und Kostenplan können Vertragszahnarzt oder Krankenkasse innerhalb eines Monats nach dem Zugang der Stellungnahme des Gutachters schriftlich bei der KZV Berlin Einspruch zum Zwecke der Einholung eines Obergutachtens einlegen. Der Einspruch ist ausreichend zu begründen.
Mit Ablauf der o.g. Frist ist das Gutachten bindend und ein Widerspruch nicht mehr möglich. Dieser Fall kann auch dann eintreten, wenn der Widerspruch versehentlich an die Krankenkasse und nicht rechtzeitig an die KZV Berlin versandt wird. Das Datum des Eingangsstempels bei der KZV ist dabei maßgeblich.
Die Kosten für Planungsgutachten trägt vorbehaltlich der nachfolgenden Bestimmungen die Krankenkasse. Die Kosten des Obergutachtens zur Behandlungsplanung trägt die Krankenkasse, es sei denn, der Einspruch des Vertragszahnarztes gegen die Stellungnahme des Gutachters bleibt erfolglos. In diesem Fall hat der Vertragszahnarzt die Kosten des Obergutachtens vollständig oder anteilig zu tragen.

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Auf einen Blick

Schlichtung ZE-Gutachterwesen

Tel:  030 89004-406
Fax: 030 89004-46406
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Referent des Vorstandes
Dr. Oliver Seligmann
Mittwoch 10–12 Uhr
Telefon 030-89004-280
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Dr. Oliver Goehlich