Mängelgutachten

Die Krankenkassen können ausgeführte prothetische Leistungen bei vermuteten Mängeln innerhalb von 24 Monaten nach definitiver Eingliederung begutachten lassen. Wird innerhalb dieser Frist kein Gutachterverfahren eingeleitet, so kann die Krankenkasse aus auftretenden Mängeln keine Ansprüche mehr herleiten.

Insbesondere in Gutachterverfahren gehört der Plan im Original oder als Kopie zu den Unterlagen, die an den Gutachter gesendet werden. Beachten Sie, dass Sie zur Mitwirkung in diesem Verfahren verpflichtet sind. Dem Gutachter sind die erforderlichen Behandlungs – und Befundunterlagen, z. B. Modelle und Röntgenaufnahmen, unverzüglich zuzuleiten. Auch kann er weitere benötigte Unterlagen von Ihnen anfordern. Es steht nicht im Ermessen des Vertragszahnarztes, ob und in welchem Umfang er der Aufforderung nachkommt. Folgen einer mangelnden Mitwirkung können die Nichtbefürwortung eines Plans, ein negativ ausgehendes Mängelgutachten, schlimmstenfalls disziplinarische Maßnahmen sein.

Gegen die Stellungnahme des Gutachters zu vermuteten Planungs- oder Ausführungsmängeln kann der Vertragszahnarzt oder das Krankenkasse innerhalb eines Monats nach dem Zugang der Stellungnahme des Gutachters schriftlich bei der KZV Berlin Einspruch zum Zwecke der Einholung eines Obergutachtens einlegen. Der Einspruch ist ausreichend zu begründen.
Mit Ablauf der o.g. Frist ist das Gutachten bindend und ein Widerspruch nicht mehr möglich. Dieser Fall kann auch dann eintreten, wenn der Widerspruch versehentlich an die Krankenkasse und nicht rechtzeitig an die KZV Berlin versandt wird. Das Datum des Eingangsstempels bei der KZV ist dabei maßgeblich.
Die Kosten für Mängelgutachten trägt vorbehaltlich der nachfolgenden Bestimmungen die Krankenkasse. Die Kosten des Obergutachtens im Rahmen der Mängelbegutachtung trägt die Krankenkasse, es sei denn, der Einspruch des Vertragszahnarztes gegen die Stellungnahme des Gutachters bleibt erfolglos. In diesem Fall hat der Vertragszahnarzt, soweit obergutachterlich die Notwendigkeit einer vollständigen Neuanfertigung der prothetischen Versorgung festgestellt wird, die Kosten des Gutachters und des Obergutachters vollständig, soweit die Notwendigkeit einer teilweisen Neuanfertigung oder Nachbesserung festgestellt wird, anteilig zu tragen.

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