Häufige Fragen im ZE-Bereich

Nein, im Bundesmantelvertrag - Zahnärzte (BMV-Z)  zu Anlage 2 Punkt 6/
Stand 4. Juni 2018 ist es wie folgt geregelt:
In Anlage 2 Punkt 6
Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Absatz 2 SGB V hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber den in § 56 Absatz 2 Satz 10 SGB V aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen. Diese werden nach der GOZ bzw. nach der Bundeseinheitlichen Benennungsliste für zahntechnische Leistungen (BEB) in Rechnung gestellt. Der Rechnung ist eine Durchschrift der Rechnung des gewerblichen oder des Praxislabors über zahntechnische Leistungen und die Erklärung nach Anhang VIII der Richtlinie 93/42/EWG des Rates vom 14. Juni 1993 über Medizinprodukte beizufügen (Konformitätserklärung). Für die zahntechnischen Leistungen ist darüber hinaus der Herstellungsort des Zahnersatzes mitzuteilen.

Der Gesetzgeber hat im "Patientenrechtegesetz" für den Bewilligungsablauf verbindliche Fristen gesetzt. In § 13 Absatz 3a SGB V heißt es dazu: "Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine
gutachterliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. … Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt." In dringenden Fällen, bei denen eine akute Behandlungsnotwendigkeit entsteht, gibt es in der Regel die Möglichkeit in Einzelfällen eine "Vorabgenehmigung" für den Heil- und Kostenplan über die Krankenkassen per Fax einzuholen.
Ein akuter Behandlungsfall wäre zum Beispiel:
Es hat sich ein insuffizienter festsitzender Zahnersatz gelöst und ist nicht wieder eingliederbar, so dass ggf. sofort Provisorien angefertigt werden müssen. Mit der Versorgung von Zahnersatz darf erst begonnen werden, wenn eine Genehmigung des Heil- und Kostenplanes durch die Krankenkasse vorliegt!
 

Nein, eine telefonische Information ist ausreichend.
Sollte sich aber gleichzeitig der Standort (Adressenwechsel) ändern, muss der bewilligte Heil- und Kostenplan der Kasse zur erneuten Bewilligung eingereicht werden.

Ja, jegliche Änderungen eines bewilligten Heil- und Kostenplanes müssen der Krankenkasse mitgeteilt bzw. erneut bewilligt werden. Es handelt sich hierbei um ein Dokument, dass ohne Zustimmung der Krankenkasse nicht eigenständig abgeändert werden darf.
Die rechtliche Grundlage hierzu ist die Anlage 2 BMV-Z der Vereinbarung zwischen der KZBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen über die Versorgung mit Zahnersatz: „Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse.
Nach der Genehmigung sind Änderungen des Befundes oder der tatsächlich geplanten Versorgung der Krankenkasse zur Neufestsetzung der Festzuschüsse mitzuteilen. Die Festzuschüsse werden gezahlt, wenn der Zahnersatz in der bewilligten Form innerhalb von 6 Monaten eingegliedert wird.
Die Gesamtvertragspartner können Regelungen zur Vereinfachung des Bewilligungsverfahrens für Wiederherstellungen/Erweiterungen vereinbaren.“
 

Grundsätzlich ist der von einer Krankenkasse zu tragende Anteil der Kosten einer Zahnersatzversorgung (also der Festzuschuss) nach oben auf die Gesamtkosten ohne Edelmetallkosten und ohne Reinmetallkosten begrenzt.
Die Durchführung der nachfolgenden Berechnungen ist demnach immer dann notwendig, wenn sich nach Abzug der Edelmetallmehrkosten ein Rechnungsbetrag ergibt, der niedriger ist als die Summe der von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse, was in der Regel nur bei 100 %-Fällen (Versicherte, die nach der Härtefallregelung berechnet werden) und bei Regelversorgung relevant wird.
Bei der Abrechnung mit den Krankenkassen ist also darauf zu achten, dass keine Mehrkosten für Edelmetall enthalten sind. Die durch die Verwendung von Edelmetall-Legierungen oder Reinmetall entstehenden Mehrkosten trägt allein der Patient. Die Mehrkosten werden berechnet, indem von den gesamten Edelmetallkosten (inkl. MwSt) der NEM-Zuschuss abgezogen wird, der dem Versicherten laut Festzuschuss zusteht. Der NEM-Zuschuss ergibt sich aus der Multiplikation der betroffenen Abrechnungseinheiten mit dem geltenden und von der Bonus-Stufe abhängigen NEM-Zuschuss.

Brutto-NEM-Einzelpreise je Bonus-Stufe
des Festzuschusses
Datum ab Ohne Bonus Mit Bonus 20% Mit Bonus 30% Doppelter Festzuschuss
01.01.2019 6,88 € 8,26 € 8,94 € 13,76 €
01.04.2018 6,75 € 8,10 € 8,78 € 13,50 €
01.01.2017 6,58 € 7,90 € 8,55 € 13,16 €
01.04.2016 6,46 € 7,75 € 8,40 € 12,92 €

Die Berechnung der Edelmetallmehrkosten erfolgt demnach wie folgt: Edelmetallkosten (inkl. MwSt.) - NEM-Zuschuss (geltende Bonus-Stufe) x Abrechnungseinheiten = Edelmetallkosten (die vom Patienten selbst zu tragen sind)
Die Abrechnungseinheiten entsprechen in der Regel der sich aus den Befunden ergebenden "Anzahl der Abrechnungseinheiten":

Befund Anzahl Abrechnungseinheiten
1.1 1
1.2 1
1.5 1
2.1 3
2.2 4
2.3 5
2.4 6
2.5 2
2.6 1/0*
3.2 2
4.6 2
4.8 1
6.10 1
7.1 1
7.2 1


* Zum Befund 2.6 ergibt sich nicht automatisch eine Abrechnungseinheit. Ob hier eine Abrechnungseinheit angefallen ist, entscheidet die Praxis selbst.

Webcode: W00310