Häufige Fragen zum Heilmittel-Bereich

Im Gegensatz zur vertragsärztlichen Versorgung besteht für die vertragszahnärztliche Heilmittelverordnung keine Richtgrößenvereinbarungen nach § 84 Abs. 6, 7 SGB V. Vor der Heilmittelverordnung hat sich der verordnende Vertragszahnarzt gleichwohl nach § 9 der zahnärztlichen Heilmittel-Richtlinie der Wirtschaftlichkeit der Verordnung zu versichern. Wie Sie erkennen, ist der Dokumentationspflicht in noch größerem Umfang als bisher Genüge zu leisten. Denn: Obwohl eine Budgetierung für Zahnärzte nicht gegeben ist – die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist immer möglich.

Das geht aus § 6 Verordnung im Regelfall; Erst- und Folgeverordnung der Heilmittelrichtlinien hervor und wird im Heilmittelkatalog unter der Spalte „Verordnungsmenge je Indikationsgruppe“ ausgewiesen.

Beispiel CD1:

Verordnungsmenge je Indikationsgruppe/
weitere Hinweise
Erst-VO: bis zu 6 x/VO
Folge-VO: bis zu 6 x/VO
Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls: bis zu 18 Einheiten
Frequenzempfehlung: 1 bis 3 x wöchentlich
Ziel: Erlernen eines Eigenübungsprogramms

Das geht aus § 7 Verordnung außerhalb des Regelfalls der Heilmittelrichtlinien hervor. Ist das Therapieziel trotz Ausschöpfens der Gesamtverordnungsmenge im Regelfall nicht erreicht worden, kann der Vertragszahnarzt eine Heilmittelverordnung außerhalb des Regelfalls vornehmen. Dazu ist die zahnmedizinische Notwendigkeit – mit einer prognostischen Abschätzung versehen – gesondert zu begründen. Auch ist erneut eine störungsbildabhängige geeignete Diagnostik durchzuführen, um auf der Basis des festgestellten Therapiebedarfes, der Therapiefähigkeit, der Therapieprognose und des Therapieziels die Heilmitteltherapie fortzuführen oder andere Maßnahmen einzuleiten. Liegen solche anderen Maßnahmen außerhalb der von der zahnärztlichen Approbation umfassten Möglichkeiten vor, ist der Versicherte auf weitergehende Maßnahmen im Rahmen einer vertragsärztlichen Behandlung zu verweisen.

Die Verordnung außerhalb des Regelfalls bedarf einer gesonderten Genehmigung durch die Krankenkasse. Hier darf die Behandlung erst fortgeführt werden, wenn eine Genehmigung der Krankenkasse vorliegt.

Bitte beachten Sie die Besonderheiten bei den Ausfüllhinweisen dieser Verordnung.

Das geht aus § 6 Absatz 6, 7 und 8 der Heilmittel-RILI hervor.
(6) Nach einer Erstverordnung gilt jede Verordnung zur Behandlung derselben Erkrankung (desselben Regelfalles) als Folgeverordnung. In diesem Fall ist das Kästchen „Folgeverordnung“ vom Vertragszahnarzt anzukreuzen. Dies gilt auch, wenn sich während der Behandlung die Leitsymptomatik ändert und unterschiedliche Heilmittel zum Einsatz kommen.
(7) Folgeverordnungen im Regelfall können nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs ZÄ bis zur Erreichung der Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls ausgestellt werden. Sofern mehrere Heilmittel verordnet werden, ist die Verordnungsmenge des vorrangigen Heilmittels entscheidend für die Gesamtverordnungsmenge.
(8) Folgeverordnungen sind nur zulässig, wenn sich die behandelnde Vertragszahnärztin oder der behandelnde Vertragszahnarzt zuvor erneut vom Zustand der Patientin oder des Patienten überzeugt hat. Bei der Entscheidung der Vertragszahnärztin bzw. des Vertragszahnarztes über Folgeverordnungen sind der bisherige Therapieverlauf sowie zwischenzeitlich erhobene Befunde zu berücksichtigen.

§ 3 Voraussetzungen der Verordnung HeilM-RL ZÄ gibt vor, dass eine Verordnung nur zu Lasten der Krankenkasse erfolgen darf, wenn diese notwendig ist und eine Krankheit dadurch zu heilen, zu verhüten oder zu lindern ist.*Siehe §3 HeilM-RL ZÄ Somit gehört zur Schmerzlinderung und zum Behandlungsablauf der jeweiligen Indikationsgruppen grundsätzlich eine Schienentherapie.

*§ 3 Voraussetzungen der Verordnung

  1. Die Abgabe von Heilmitteln zu Lasten der Krankenkassen setzt eine Verordnung durch einen Vertragszahnarzt voraus. Die Therapeutin oder der Therapeut ist an die Verordnung gebunden, es sei denn in der Richtlinie ist etwas anderes bestimmt.
  2. Heilmittel können zu Lasten der Krankenkassen nur verordnet werden, wenn sie notwendig sind, um
    • eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern,
    • eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,
    • einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken, oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu mindern.
  3. Die Indikation für die Verordnung von Heilmitteln ergibt sich nicht aus der Diagnose allein, sondern nur dann, wenn unter Gesamtbetrachtung der strukturellen/funktionellen Schädigungen, der Beeinträchtigung der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen) und unter Berücksichtigung der individuellen Kontextfaktoren in Bezug auf Person und Umwelt eine Heilmittelanwendung notwendig ist.

Nein, da der Leistungsinhalt die BEMA-Nr. 181/182 die konsiliarische Erörterung mit Ärzten und Zahnärzten beinhaltet. Darunter fällt nicht die Berufsgruppe der Physiotherapeuten. Es darf stattdessen auch keine Ä1 berechnet werden, da es sich nicht um eine fernmündliche Beratung des Kranken handelt. Die Berechnung einer Ä1 zur Beratung des Patienten, ist unter Beachtung der Abrechnungsbestimmungen der Ä1 jedoch möglich.

Ja, denn der Vertragszahnarzt verordnet durch Ankreuzen eines entsprechenden Kästchens der Minutenangaben „30 min“, „45 min“ oder „60 min“ Sprech- und Sprachtherapie nach Maßgabe des Heilmittelkataloges Zahnärzte in Abhängigkeit von der medizinischen Indikation (konkretes Störungsbild) sowie der jeweiligen Belastbarkeit des Patienten (siehe hierzu § 23 der HeilM-RL ZÄ).

Webcode: W00311

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