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Zahnersatz und Festzuschuss

Festzuschuss – was ist das?

Für alle gesetzlich Versicherte gilt seit dem 01.01.2005 beim Zahnersatz das sogenannte Festzuschuss-System. Vorher zahlten die Krankenkassen der gesetzlichen Krankenversicherung für Zahnersatz einen prozentualen Anteil für die erfolgte Behandlung.

Dies ist beim Festzuschuss-System nun anders: Die Kasse zahlt einen festen Betrag, der sich an einem bestimmten Befund (z. B. Einzelzahnlücke im Seitenzahnbereich) orientiert und dem eine sogenannte Regelversorgung zugeordnet ist. Für diese Versorgung erhalten die Patienten den Festzuschuss, der rund die Hälfte der Kosten deckt. Alle zusätzlichen Kosten, die z. B. durch hochwertigeren Zahnersatz entstehen können, haben die Patienten allein zu tragen.

Die Vorteile des Festzuschusses

Durch die Regelversorgung ist eine weltweit anerkannte Basisversorgung gesichert. Wer eine aufwändigere Versorgung wünscht, kann dies ebenfalls tun, ohne die Allgemeinheit der Versicherer zu belasten, denn der Betrag, den die Krankenkasse bezahlt, ist unabhängig vom Zahnersatz, für den sich der/die Patient/-in entscheidet.

Wünschen Sie als Patient/-in also eine über die Regelversorgung hinausgehende oder komplett andere Versorgung, so ändert sich an dem von den Krankenkassen übernommenen Kostenanteil nichts, die Krankenkassen bezahlen stets denselben Festzuschuss. Zudem wird der Festzuschuss auch für Therapien bezahlt, die früher nicht bezuschusst wurden, somit haben Sie als Patient/-in größere Wahlmöglichkeiten.

Implantate

Neu ist, dass es die Festzuschüsse nun auch für Versorgungen mit implantatgetragenem Zahnersatz gibt, diese Leistung war bisher komplett privat zu bezahlen. Allerdings wird nicht das Implantat selbst (im Knochen verankerter Stift), sondern der anschließende Aufbau (z. B. implantatgetragene Krone) bezuschusst.

Der Befund

Angenommen, Ihnen fehlt ein Zahn im Seitenzahnbereich des Oberkiefers, es besteht also eine Einzelzahnlücke. Um diese Zahnlücke nun zu schließen, bieten sich eine Zahl verschiedener Behandlungsmöglichkeiten an. So käme hier entweder eine Brücke oder ein Implantat in Frage, bei denen jeweils die Materialien und die Ausführungen zu bestimmen wären.

Die Regelversorgung legt sowohl die Problemlösung (Brücke) als auch die Ausführung (teilverblendet) fest. Darüber hinaus gehende Versorgungsformen nennen sich gleichartige oder andersartige Versorgungen, diese Unterscheidung bestimmt die Abrechnungsmodalitäten.

Regelversorgung: Teilverblendete Brücke von Zahn zu Zahn

Die Regelversorgung ist die vom Gemeinsamen Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen entwickelte medizinisch ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung. Die Regelversorgung bei diesem Befund ist eine teilverblendete Brücke, für die der/die Patient/-in einen Festzuschuss von rund 400,00 Euro erhält - das sind in der Regel etwa 50 % der Gesamtkosten. Allerdings kann der Eigenanteil höher ausfallen, dann nämlich, wenn Sie sich für ein hochwertigeres Material entscheiden.

Gleichartige Versorgung: z. B. Vollverblendete Brücke von Zahn zu Zahn

Wenn neben der Regelversorgung zusätzliche Leistungen hinzukommen, spricht man von gleichartigem Zahnersatz. Wenn Sie sich aus ästhetischen Gründen für eine keramische Vollverblendung Ihrer Brücke entscheiden, handelt es sich um eine gleichartige Versorgung. Die Kosten setzen sich aus folgenden drei Bestandteilen zusammen:

  1. Die Krankenkasse zahlt den Festzuschuss nach Befund.
  2. Der/Die Patient/-in zahlt den Eigenanteil der Regelversorgung (Kassensätze).
  3. Der/Die Patient/-in zahlt die Zusatzleistungen nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).

Andersartige Versorgung: z. B. Implantatkonstruktion zum Ersatz des Zahnes

Eine andersartige Versorgung liegt z. B. dann vor, wenn der/die Patient/-in eine Behandlung wünscht, die sich komplett von der Regelversorgung unterscheidet. Entscheiden Sie sich also anstelle einer Prothese für einen festsitzenden Zahnersatz (Brücke) oder anstelle der Brücke für einen implantatgetragenen Zahnersatz (Implantat mit Einzelkrone), dann spricht man von einer andersartigen Versorgung. Diese Versorgungsart rechnet der/die Zahnarzt/-in als Privatleistung nach der GOZ mit Ihnen ab. Nach Einreichung der Zahnarztrechnung erstattet Ihnen die Krankenkasse den Festzuschuss für die Regelversorgung.

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Härtefallregelungen

Versicherte mit einem geringen Einkommen die Zahnersatz benötigen, bekommen von ihrer Krankenkasse einen zusätzlichen Festzuschuss, so dass sie die Regelversorgung kostenfrei erhalten. Als geringes Einkommen gelten ab 2015 monatliche Bruttoeinnahmen bis zu 1.162,00 Euro für Alleinstehende und 1.597,75 Euro für Versicherte mit einem Angehörigen. Aber auch Normalverdiener können mit der gleitenden Härtefallregelung Anspruch auf einen erhöhten Festzuschuss haben. Dieser hängt von der Einkommenshöhe ab. Versicherte müssen bis zum Dreifachen des Betrages, um den ihr eigenes Einkommen vom geringen Einkommen abweicht, selbst aufbringen. Sprechen Sie darüber mit Ihrer Krankenkasse.

Wie versichern Rentner den Zahnersatz?

Rentner unterliegen bei der Zahnersatz-Versicherung den gleichen Bedingungen wie gesetzlich versicherte Arbeitnehmer. Der Beitrag für die Zahnersatz-Pflicht-Versicherung wird ebenso wie der Beitrag zur Krankenversicherung automatisch einbehalten.

Haben Sie noch Fragen?

Wenn Sie eine Zahnersatzplanung erhalten und diese nicht wirklich verstanden haben, wenn Sie eine zweite Meinung dazu einholen wollen, können Sie sich an unsere Patientenberatungsstelle der Kammer und KZV wenden.

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