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Dokumentation - Pflicht des Zahnarztes, Recht des Patienten

In der KZV wird immer wieder die Frage nach der Rechtmäßigkeit der Herausgabe von Patientenunterlagen gestellt. Zudem kommt es durch Lücken in der zahnärztlichen Patientendokumentation nicht selten zu Abrechnungskürzungen. Zeit also, sich einmal dem Thema näher zu widmen.

Die Dokumentationspflicht des Zahnarztes

Der Zahnarzt schuldet dem Patienten als vertragliche Nebenpflicht aus dem Arztvertrag die ausführliche, sorgfältige und vollständige Dokumentation der zahnärztlichen Behandlung.
Die Dokumentationspflicht des Zahnarztes ist in verschiedenen gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen geregelt:

§ 295 Absatz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V),
§ 5 Absatz 1 Bundesmantelvertrag - Zahnärzte (BMV-Z)
§ 7 Absatz 3 Ersatzkassenvertrag - Zahnärzte (EKV-Z)
§ 7 Absatz 1 Berufsordnung der Zahnärztekammer Berlin (BO).

Aktuell erfährt diese Pflicht eine neue Wertigkeit durch Einführung des Patientenrechtsgesetzes zum 26.02.2013 und dem neuen § 630f Bürgerliches Gesetzbuch (BGB), der nunmehr per Gesetz Dokumentationsinhalte vorschreibt. Danach ist der Vertragszahnarzt verpflichtet, in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papier- oder elektronischer Form zu führen. Änderungen bei den Einträgen dürfen nur erfolgen, wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt.

Die wesentlichen Vorgänge der Behandlung, Maßnahmen und deren Ergebnisse sind schriftlich niederzulegen. Hierzu zählen Anamnese, Diagnosen (nicht bloße Vermutungen und ungesicherte Befunde), Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen. Erbrachte Leistungen sind grundsätzlich entsprechend den Vorschriften der Gebührenordnungen (z. B. BEMA) in den zahnärztlichen Unterlagen aufzuzeichnen.

Die einzusehenden Unterlagen sollen dabei verständlich, lesbar und nachvollziehbar sein. Keinen Anspruch hat der Patient allerdings auf Aufschlüsselung der gebräuchlichen Kürzel oder die Erläuterung von Fachbegriffen.

Die Patientenakte ist nach dem neu eingeführten § 630f Absatz 3 BGB für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren. Zu den Aufbewahrungsfristen beachten Sie bitte diese Übersicht.

Dokumentationszweck bei der zahnärztlichen Behandlung ist einmal die Therapiesicherung, zum anderen die Rechenschaftslegung und die Beweissicherung.

So weist der Bundesgerichtshof (BGH) darauf hin, dass die Pflicht zur Dokumentation „selbstverständliche therapeutische Pflicht“ gegenüber dem Patienten ist. Die Dokumentation soll also eine sachgerechte Behandlung und Weiterbehandlung ermöglichen. Zudem kommt der Zahnarzt seiner Rechenschaftspflicht gegenüber dem Patienten, aber auch den Kostenträgern bzw. der KZV, bei der verschiedene Prüfverfahren vorgesehen sind, nach. Dokumentationszweck ist schließlich die außerprozessuale, vorprozessuale und prozessuale Beweissicherung.

Hier sind die in § 630h BGB neu normierten Beweisregeln zu beachten. So wird vermutet, dass der Behandelnde eine Maßnahme nicht getroffen hat, wenn sich hierzu keine Aufzeichnung in der Patientenakte findet (siehe Absatz 3 der Vorschrift). Ebenfalls trifft den Behandler grundsätzlich die Beweislast dafür, dass ein Patient sachgerecht aufgeklärt wurde und in die Behandlung eingewilligt hat. Vor diesem Hintergrund ist umso wichtiger, eine lückenlose Dokumentation vorweisen zu können.

Das Einsichtsrecht des Patienten

Ein Einsichtsrecht des Patienten in die Krankenunterlagen ergibt sich seit Einführung des Patientenrechtegesetzes nicht mehr nur als vertragliches Nebenrecht aus dem Behandlungsvertrag oder als vor- oder prozessuales Einsichtsrecht in Arzthaftungsprozessen, sondern findet seine rechtliche Grundlage in § 630g BGB. Dem Patienten ist auf Verlangen unverzüglich Einsicht in seine Patientenakte zu gewähren, soweit nicht therapeutische oder sonst erhebliche Gründe entgegenstehen. Er kann Abschriften der Akte verlangen, wobei dem Zahnarzt die entstehenden Kosten zu erstatten sind. Auch Erben oder die nächsten Angehörigen können unter bestimmten Voraussetzungen ein Recht auf Einsicht in die Unterlagen geltend machen, soweit nicht der ausdrückliche oder mutmaßliche Wille des Patienten entgegensteht.

Das Einsichtsrecht bezieht sich dabei zwar grundsätzlich auf die Originalunterlagen. Diese müssen und sollten allerdings dem Patienten nicht zum Verbleib ausgehändigt werden, da der Zahnarzt zur Aufbewahrung verpflichtet ist. Er ist und bleibt Alleineigentümer der Unterlagen. Daher genügt es in aller Regel, dem Patienten die Einsichtnahme in der Praxis zu ermöglichen bzw. – wie üblich und in § 630g Absatz 2 BGB vorgesehen – ihm eine entsprechende Kopie gegen Kostenerstattung zu überlassen. Von der Rechtsprechung wird hierbei ein Betrag von 50 Cent pro kopierter Seite als angemessen betrachtet (siehe Landgericht München I, Urteil vom 19.11.2008, Aktenzeichen 9 O 5324/08).

Hinweis: Neben der Einsicht in die Karteikarte kann der Patient nach § 305 Absatz 2 SGB V vom Zahnarzt eine Patientenquittung verlangen. Inhalt dieser Patientenquittung sind die zu Lasten der Krankenkasse erbrachten Leistungen und deren vorläufige Kosten.

Das Auskunfts- bzw. Überlassungsrecht anderer Behandler

Nach § 7 Absatz 3 BO kann ein vor-, mit- oder nachbehandelnder Zahnarzt oder Arzt oder ein begutachtender Zahnarzt oder Arzt verlangen, dass ihm die erhobenen Befunde überlassen werden und er über die bisherige Behandlung informiert wird.

Die vorübergehende Überlassung von Original-Röntgenaufnahmen können Nachbehandler nach § 28 Absatz 8 Röntgenverordnung (RöV) verlangen (vgl. Herausgabe von Röntgenaufnahmen an den Patienten?).

Wichtig: In jedem Fall der Überlassung von Behandlungsunterlagen und der Erteilung entsprechender Auskünfte an Dritte ist die vorherige Zustimmung des Patienten erforderlich! Der sicherste Weg, um sich rechtlich abzusichern, besteht darin, dass Sie sich vorab vom anfordernden Behandler eine entsprechende schriftliche Schweigepflichtsentbindungserklärung des Patienten vorlegen lassen.

Hinweis: Im Hinblick auf Ihre Aufbewahrungspflicht sollten Sie sich grundsätzlich den Erhalt der von Ihnen erstellten Behandlungsunterlagen und Röntgenaufnahmen vom Anfordernden quittieren lassen und den Überblick über den Aufenthaltsort der Unterlagen bewahren.

Exkurs: Das Einsichtsrecht der Krankenkasse

Zur Überprüfung der zahnärztlichen Abrechnung hat die Krankenkasse zwar einen Auskunftsanspruch, jedoch kein eigenständiges Recht auf Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen (BSG vom 23.07.2002, Az.: B 3 KR 64/01). Bestehen Zweifel an der sachlichen Richtigkeit, kann die Krankenkasse u.a. eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einholen, der die dazu erforderlichen Behandlungsunterlagen einsehen kann und der Krankenkasse das Ergebnis der Begutachtung mitzuteilen hat (§§ 275 ff. SGB V), so auch BSG vom 28.05.2003, Az.: B 3 KR 10/02 R.

Sofern die Krankenkasse von Ihnen Auskünfte und Unterlagen unter Verweis auf einen Behandlungsfehler verlangt, stützt sie sich dabei auf § 66 SGB V. Dieser regelt:

"Die Krankenkassen sollen die Versicherten bei der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen, die bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern entstanden sind und nicht nach § 116 des Zehnten Buches auf die Krankenkassen übergehen, unterstützen.".

Wichtig: Daraus ergibt sich aber kein eigenes Einsichtsrecht der Krankenkasse in die Behandlungsunterlagen des Zahnarztes; dieses Recht müsste sie sich von dem Patienten übertragen lassen. Hierzu bedarf es einer ausdrücklichen Erklärung des Patienten, dass er sein an sich höchstpersönliches Einsichtsrecht auf die Krankenkasse überträgt; eine reine Entbindung von der Schweigepflicht genügt nicht.


Siehe hierzu auch Anfragen von Krankenversicherungen und Krankenkassen zum Behandlungsfall - wie verhält sich der Zahnarzt richtig?,  dort unter Auskunfts- und Einsichtsrecht der gesetzlichen Krankenkasse.

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