Heil-und Kostenplan für Zahnersatz
Wenn Sie Zahnersatz benötigen, erstellt Ihr Zahnarzt oder Ihre Zahnärztin einen sogenannten Heil- und Kostenplan (HKP), der dokumentiert, welche Ausgangssituation vorliegt (Befund), wie die Behandlung aussehen soll und welche Kosten voraussichtlich entstehen. Er ist Grundlage für die Entscheidung der Krankenkasse, wie hoch der Zuschuss für den Patienten oder Patientin ausfällt. Dabei richtet sich der Zuschuss der Krankenkasse ausschließlich nach dem Ausgangsbefund. In der Regel muss der HKP vor Beginn der Behandlung bei der Krankenkasse vorgelegt werden.
Bei gesetzlich Krankenversicherten muss der Zahnarzt ein bestimmtes Formular für den Heil- und Kostenplan verwenden. Seit Mitte 2005 besteht es aus zwei Teilen und informiert ausführlich über die zu erwartenden Gesamtkosten und den Eigenanteil der Patienten. Wichtige Inhalte des Heil- und Kostenplans sind:
Teil 1 des Heil- und Kostenplans
Teil 1 enthält die für die Abrechnung mit der Krankenkasse notwendigen Angaben. Erster Teil des Heil- und Kostenplans als pdf
Abschnitt I
Der Abschnitt I (Befund/Behandlungsplan) des Heil- und Kostenplans zeigt ein Zahnschema, in das der zahnmedizinische Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung eingetragen werden. Zur Beschreibung verwendet der/die Zahnarzt/-in bestimmte Kürzel, die auf dem Formular erläutert sind. Die für den jeweiligen zahnmedizinischen Befund geltende Regelversorgung wird immer eingetragen, unabhängig davon, welche Art von Zahnersatz tatsächlich eingesetzt werden soll. Sind zusätzliche oder andere Leistungen als die Regelversorgung geplant, wird darüber hinaus die Zeile TP (Therapieplanung) ausgefüllt.
Abschnitt II
Der Abschnitt II (Befunde für Festzuschüsse) des Heil- und Kostenplans stellt die Grundlage für die spätere Berechnung der Festzuschüsse durch die Krankenkasse dar. Hier muss der/die Zahnarzt/-in alle Befund-Nummern nennen, die gemäß den Festzuschuss-Richtlinien für die geplante Behandlung ausschlaggebend sind.
Abschnitt III
Mit dem Abschnitt III (Kostenplanung) erhalten die Patienten einen Überblick über die voraussichtlichen Behandlungskosten. Sie setzen sich aus dem zahnärztlichen Honorar sowie den Material- und Laborkosten zusammen. Je nach geplanter Behandlung berechnet der/die Zahnarzt/-in sein Honorar nach unterschiedlichen Gebührenverzeichnissen: Für "Kassenleistungen" wird nach dem sog. "Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen" (BEMA) abgerechnet, für die Abrechnung von Privatleistungen ist die "Gebührenordnung für Zahnärzte" (GOZ) maßgeblich. Sind Privatleistungen vorgesehen, erhält der/die Patient/-in zusätzlich den Teil 2 des Heil- und Kostenplans mit einer ausführlichen Kostenaufstellung.
Zum Zeitpunkt, zu dem der Heil- und Kostenplan aufgestellt wird, können die Kosten nur geschätzt werden. Ob die tatsächlichen Kosten etwas höher oder niedriger ausfallen, richtet sich nach den individuellen Arbeiten für jeden einzelnen Patienten. Vor allem die Laborkosten variieren, je nach Materialeinsatz. Bei größeren Änderungen in der Therapieplanung ist die erneute Genehmigung durch die Krankenkasse einzuholen.
Abschnitt IV
In Abschnitt IV (Zuschussfestsetzung) des Heil- und Kostenplans trägt die Krankenkasse alle Festzuschussbeträge ein und vermerkt, ob und in welcher Höhe dem Patienten ein Bonusanspruch zusteht. Wer regelmäßig zum Zahnarzt geht und sein Bonusheft fünf Jahre lang lückenlos führt, der erhält 20 Prozent mehr Zuschuss, nach zehn Jahren sind es 30 Prozent. Härtefallpatienten haben Anspruch auf den doppelten Festzuschuss bzw. erhalten die Regelversorgung ohne Zuzahlung.
Nach Bewilligung der Festzuschüsse erhält die Zahnarztpraxis oder der/die Patient/-in den Heil- und Kostenplan zurück und die Behandlung kann beginnen. Die Zusage der Krankenkasse ist ein halbes Jahr gültig, innerhalb dieser Zeit muss der Zahnersatz eingegliedert sein oder der Heil- und Kostenplan muss verlängert werden.
Abschnitt V
In Abschnitt V (Rechnungsbeträge) trägt der/die Zahnarzt/-in nach Abschluss der Behandlung die tatsächlich angefallenen Kosten, den Gesamtzuschuss der Krankenkasse und den verbleibenden Versichertenanteil ein. Zudem gibt er das Datum an, wann der Zahnersatz eingegliedert wurde sowie den Herstellungsort bzw. das Herstellungsland des Zahnersatzes. Anschließend bestätigt er mit Datum und Unterschrift, dass der Zahnersatz in der vorgesehenen Weise eingegliedert wurde. Diese Angaben dienen der Abrechnung der Festzuschüsse mit der Krankenkasse. Der/Die Patient/-in erhält vom Zahnarzt zusätzlich eine Rechnung über seinen Eigenanteil.
Teil 2 des Heil- und Kostenplans
Teil 2 des Plans (auch Anlage zum HKP genannt) wurde zum 1. Juli 2005 eingeführt. Er ist für die Patienten bestimmt und dient dazu, ihm größtmögliche Klarheit und Transparenz über die Kosten zu verschaffen. Die Zahnarztpraxis füllt Teil 2 nur dann aus, wenn der/die Patient/-in eine von der Regelversorgung abweichende Behandlung (gleich- oder andersartigen Zahnersatz) wünscht, die nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte abgerechnet werden.
Der obere Abschnitt des Formulars zeigt die Kostenaufstellung der geplanten Zahnersatzversorgung. Damit erhalten die Patienten genaue Informationen über die voraussichtlichen Gesamtkosten, die Zuschüsse der Krankenkasse und Ihren Eigenanteil.
Damit der/die Versicherte auch über mögliche Alternativen zur geplanten Versorgung Bescheid weiß, trägt der/die Zahnarzt/-in im unteren Abschnitt des Formulars zusätzlich auch die Kosten ein, die bei der Wahl der entsprechenden Regelversorgung anfallen würden. Damit können die Patienten direkt vergleichen, wie viel sie bei der tatsächlich geplanten Versorgung zuzahlen müssen und wie viel sie bei der Wahl der Regelversorgung zu zahlen hätten. Zweiter Teil des Heil- und Kostenplans als pdf
Haben Sie weitere Fragen zum Heil- und Kostenplan?
Der Heil- und Kostenplan ist das Ergebnis der gemeinsamen Entscheidung zwischen Ihnen und Ihrem behandelnden Zahnarzt oder Ihrer Zahnärztin. Wenn Sie einen Plan erhalten und ihn nicht wirklich verstanden haben, wenn Sie eine zweite Meinung dazu einholen wollen, können Sie sich an unsere Patientenberatungsstelle von Kammer und KZV wenden.
